Lucyna Bobkowicz-Lewartowska Autyzm dzieci�cy zagadnienia diagnozy i terapii Oficyna Wydawnicza �Impuls" Krak�w 2005 Spis tre�ci Wst�p 9 1. Wprowadzenie 11 2. Epidemiologia autyzmu 15 2.1. Cz�sto�� wyst�powania zaburze� autystycznych 15 2.2. Status socjoekonomiczny rodzic�w dzieci autystycznych 16 2.3. Badania longitudinalne nad autyzmem 17 3. Koncepcje dotycz�ce przyczyn autyzmu 21 3.1. Koncepcje psychoanalityczne 21 3.1.1. Autyzm jako zaburzenie procesu separacji-indywidualizacji 21 3.1.2. Wsp�czesne teorie autyzmu w nurcie psychoanalitycznym 24 3.1.3. Ewolucja pogl�d�w na temat roli rodzic�w w genezie autyzmu wczesnodzieci�cego 25 3.2. Autyzm w koncepcjach etologicznych 31 3.2.1. Biologiczne mechanizmy tworzenia si� przywi�zania. Teoria Bowlby'ego 31 3.2.2. Koncepcja N. Tinbergena 34 3.2.3. Teoria przywi�zania a poznawcze modele rozwoju 36 3.3. Biologiczne przyczyny zaburze� autystycznych 38 3.3.1. Poszukiwanie deficytu biologicznego w autyzmie a zasada ekwifinalno�ci i multifinalno�ci w neurorozwoju 38 5 3.3.2. Zaburzenia neurologiczne, neurochemiczne, neuroanatomiczne i genetyczne obserwowane w autyzmie 41 3.3.3. Autyzm jako zaburzenie proces�w integracji sensorycznej 45 4. Charakterystyka os�b z autyzmem 51 4.1. Funkcjonowanie spo�eczne os�b autystycznych 51 4.2. Komunikacja os�b autystycznych 57 4.2.1. Charakterystyczne cechy mowy dzieci autystycznych 59 4.2.2. Komunikacja niewerbalna w autyzmie 62 4.3. Rozw�j poznawczy 63 4.3.1. Specyficzny deficyt poznawczy w autyzmie � koncepcja S. Barona-Cohena 63 4.3.2. Og�lny poziom rozwoju psychoruchowego. Stabilno�� funkcjonowania poznawczego w autyzmie 68 4.3.3. Stopie� autyzmu a poziom rozwoju psychoruchowego 72 4.3.4. Stopie� autyzmu a profil rozwoju psychoruchowego 74 4.3.5. Stopie� autyzmu a poziom i profil rozwoju psychoruchowego w przebiegu procesu terapeutycznego. Badania w�asne 78 5. Wybrane formy terapii os�b autystycznych 93 5.1. Niedyrektywne formy terapii 93 5.2. Terapia �Holding" 95 5.3. Terapia zaburze� sensorycznych w autyzmie wczesnodzieci�cym 98 5.3.1. Og�lne zasady terapii sensorycznej 98 5.3.2. Techniki stosowane w terapii zaburze� sensorycznych 99 5.3.3. Autoterapia dziecka autystycznego 103 5.4. Zmodyfikowana forma metody dobrego startu 105 6 5.5. Metoda ruchu rozwijaj�cego W. Sherborne 108 5.6. Terapia behawioralna 109 5.6.1. Za�o�enia teoretyczne 109 5.6.2. Ocena behawioralna 111 5.6.3. Cele i techniki terapii behawioralnej 111 5.7. Model TEACCH jako program kompleksowej pomocy osobom autystycznym 116 5.7.1. Koncepcje i zasady terapeutyczne le��ce u podstaw TEACCH 117 5.7.2. Formy �wiadczonych us�ug w ramach modelu TEACCH 120 ANEKS 125 A. Diagnoza w autyzmie dzieci�cym 125 A.l. Model post�powania diagnostycznego 125 A.2. Wybrane metody diagnostyczne 126 A.2.1. Kryteria diagnostyczne wed�ug ICD-10 126 A.2.2. Kryteria diagnostyczne wed�ug DSM-IV 128 A.2.3. Diagnostyczna Lista Kontrolna (E-2) B. Rimlanda 129 A.2.4. Kwestionariusz Autyzmu w Okresie Poniemowl�cym (CHAT) S. Barona-Cohena, J. Allen, C. Gillberga 130 A.2.5. CARS � Childhood Autism Rating Scal� (Skala Oceny Autyzmu Dzieci�cego) E. Schoplera, R. Reichlera, B. Renner 133 A.2.6. PEP-R � Psychoeducational Profile Revised (Profil Psychoedukacyjny) E. Schoplera, R. Reichlera, A. Bashford 138 A.2.7. Southern California Sensory Integration Tests J. Ayres ... 142 A.2.8. Obserwacja kliniczna ukierunkowana na diagnozowanie zaburze� sensorycznych 143 Spis tabel Tab. 1. Nieprawid�owo�ci obserwowane u os�b autystycznych (Yeung-Courchesne, Courchesne, 1997) 41 Tab. 2. Dane z wywiadu 43 dzieci autystycznych (zespo�y autystyczne) (Ku�akowska, 1998) 42 Tab. 3. Podstawowe deficyty j�zykowe w komunikowaniu si� dzieci autystycznych (Konstantareas M.M., Blackstock E.B., WebsterC.W., 1992, s. 73) 58 Tab. 4. Autyzm a profil rozwoju psychoruchowego 77 Tab. 5. �rednie zada� zaliczonych w PEP-R w badaniu I w grupie z autyzmem znacznym i w grupie z autyzmem lekkim 81 Tab. 6. Por�wnanie �rednich wynik�w og�lnych w PEP-R 82 Tab. 7. Poziom dysharmonii w rozwoju psychoruchowym w grupie z autyzmem lekkim - umiarkowanym i w grupie z autyzmem znacznym w pierwszym badaniu 83 Tab. 8. Warto�ci �rednie zmiany w skalach PEP-R w ca�ej grupie 89 Tab. 9. Przyk�ady �wicze� stosowanych w hipoterapii w odniesieniu do trzech podstawowych uk�ad�w zmys�owych (Smoli�ski, 1985) 103 Tab.10. Mo�liwo�ci hipoterapii w zaburzeniach integracji sensorycznej (Smoli�ski, 1995) 103 Tab. 11. Por�wnanie ilorazu rozwoju PEP-R z wynikami test�w inteligencji (Schopler, 1995, s. 129) 103 Spis rycin Ryc. 1. Spoleczno-poznawcza teoria powtarzanych form aktywno�ci (Baron-Cohen, 1989) 55 Ryc. 2. Eksperyment �Sally-Ann" (Frith, 1996, s. 160) 65 Ryc. 3. Rozw�j umys�owy a trzy g��wne obszary zaburze� w autyzmie 68 Ryc. 4. Typologia os�b autystycznych ze wzgl�du do nasilenia zaburze� autystycznych oraz poziomu rozwoju intelektualnego (Christie, 1990, s. 3, za: Pisula, 1993) 73 Ryc. 5. Profil �rednich wynik�w zada� zaliczonych w PEP-R w pierwszym badaniu w grupie z autyzmem znacznym i lekkim - umiarkowanym 82 Ryc. 6. Schemat zmian w przebiegu procesu terapeutycznego w grupie dzieci z autyzmem znacznym w I badaniu, kt�re w II badaniu przesz�y na poziom autyzmu lekkiego 88 Ryc. 7. Por�wnanie skuteczno�ci r�nych program�w terapii dzieci autystycznych (Schopler, 1987, s. 385) 117 Wst�p Autyzm dzieci�cy, kt�ry dopiero w latach czterdziestych naszego stulecia zosta� opisany jako odr�bna jednostka nozologiczna, wzbudza do dzi� wiele kontrowersji. Chocia� coraz cz�ciej podkre�lane jest polietiologiczne uwarunkowanie tego jednego z najpowa�niejszych zaburze� rozwoju, to zapewne spory dotycz�ce przyczyn autyzmu b�d� trwa�y jeszcze d�ugo. Obiektem dyskusji, wnikliwej obserwacji, a tak�e fascynacji s� zachowania dzieci autystycznych, pe�ne nie do ko�ca zrozumia�ych skrajno�ci. Zachowania te stanowi� wyzwanie dla rodzic�w, terapeut�w oraz samych os�b autystycznych, kt�re czasami przekazuj�nam opisy swoich do�wiadcze� (np. Tempie Grandin, Donna Williams). Dzieci autystyczne przez wiele lat funkcjonowa�y poza, dost�pnymi dla innych os�b, formami pomocy psychologiczno-medycznej. Dopiero w latach siedemdziesi�tych, a w naszym kraju pod koniec lat osiemdziesi�tych, zacz�to tworzy� odpowiedni model pomocy, przystosowany do specyficznych potrzeb os�b z autyzmem. W prezentowanej pracy przedstawiono m.in. badania w�asne dotycz�ce wp�ywu procesu terapeutycznego na stopie� autyzmu i rozw�j psychoruchowy. Celem bada� by�o tak�e okre�lenie zwi�zku pomi�dzy stopniem autyzmu a poziomem i profilem rozwoju psychoruchowego. Przes�ank� podj�cia tych docieka� by�a mo�liwo�� zastosowania ich wynik�w w oddzia�ywaniach terapeutycznych oraz diagnozie i profilaktyce autyzmu. Pragn� serdecznie podzi�kowa� Pani Profesor Marcie Bogdanowicz za zainspirowanie mnie do przeprowadzenia bada�, �yczliw� pomoc i wsparcie oraz cenne wskaz�wki naukowe, udzielane mi w trakcie opracowywania niniejszej rozprawy. Sk�adam gor�ce podzi�kowania rodzicom i ich dzieciom za bardzo przychylne wsp�dzia�ania podczas zbierania materia�u badawczego. R�wnie� gor�ce podzi�kowania przekazuj� terapeutom ze Specjalnego O�rodka Szkolno-Terapeu-tycznego dla Dzieci i M�odzie�y z Autyzmem i z Poradni dla Os�b Autystycznych w Gda�sku, kt�rzy zawsze ofiarowywali mi �yczliw� pomoc w organizacji i przeprowadzaniu bada�, a tak�e s�u�yli swoj� wiedz� i do�wiadczeniem. Specjalne podzi�kowania nale�� si� Stowarzyszeniu Pomocy Osobom Autystycznym z Gda�ska, bez kt�rego praca ta zapewne by nigdy nie powsta�a. Stowarzyszenie dzia�a od 1990 roku dzi�ki rodzicom dzieci autystycznych. Wsp�organizuje ono i wspiera od lat, r�norodne formy pomocy dla os�b autystycznych na terenie wojew�dztwa pomorskiego. Wsp�praca z o�rodkami 9 naukowymi w kraju i za granic�, bogata dzia�alno�� wydawnicza Stowarzyszenia stanowi�a nieocenion� pomoc w powstawaniu tej ksi��ki, poprzez stworzenie odpowiednich warunk�w i warsztatu, niezb�dnego do przeprowadzania bada�. Szczeg�lnie pragn� podzi�kowa� Paniom: M. Rybickiej i E. Szmytkowskiej. Pragn� r�wnie� z�o�y� podzi�kowania Pani prof. A. Kola�czyk i Panu prof. B. Wojciszke za umo�liwienie mi w ramach studi�w doktoranckich, zorganizowanych na Uniwersytecie Gda�skim, konsultacji mojej pracy ze specjalistami zajmuj�cymi si� r�nymi obszarami psychologii. 1. Wprowadzenie Opisy dzieci autystycznych, przed naukowymi publikacjami Kannera i Asper-gera, mo�emy znale�� w dawnych mitach i ba�niach. Cz�sty jest w nich motyw dziecka, kt�re rozwija�o si� normalnie, a p�niej zosta�o odmienione lub zabrane przez wr�k� (Brauner, Brauner, 1988). W podaniach ludowych napotykamy czasami opis dzieci, kt�re nie kontaktowa�y si� z lud�mi i nie ba�y si� �adnych niebezpiecze�stw. W�r�d legend o nast�pcach �w. Franciszka z Asy�u, Wing (1996) zwraca uwag� na histori� brata Junipera, kt�rego charakteryzowa�y brak spo�ecznej intuicji i skrajna naiwno��. We wsp�czesnej literaturze mo�emy r�wnie� napotka� bohater�w, kt�rych cechuj� zachowania podobne do spotykanych w autyzmie (np. Oskar Matzerat w �Blaszanym b�benku" G. Grassa, O'grodnik w �Wystarczy by�" J. Kosi�skiego). Pierwszy kliniczny opis dziecka autystycznego zawdzi�czamy J. Itardowi (Brauner, Brauner, 1988), kt�ry zaj�� si� edukacj� ch�opca, znalezionego w lasach Aveyron we Francji pod koniec XVIII wieku. Wyodr�bnienia grupy dzieci autystycznych, jako osobnej kategorii diagnostycznej, dokona� Leo Kanner w 1943 roku. Ten pracuj�cy w Baltimore pediatra pochodzenia austriackiego od 1938 roku prowadzi� obserwacj� dzieci, kt�re jego zdaniem zachowywa�y si� w bardzo odmienny, trudny do sklasyfikowania i fascynuj�cy spos�b. W 1943 roku w artykule pt. ,^iutistic disturbances ofaffective contact" opisa� przypadki jedena�ciorga dzieci, kt�re spe�nia�y kryteri...
sborcuch