9.1.2.1 - zporr_wniosek_IW_do_IP_2.doc

Wersja z dnia 6.07.05

Załącznik nr 9.1.2.1

WNIOSEK O  PŁATNOŚĆ

OD INSTYTUCJI WDRAŻAJĄCEJ DO INSTYTUCJI POŚREDNICZĄCEJ

NAZWA FUNDUSZU:                              Europejski Fundusz Społeczny

              NAZWA PROGRAMU :                             ZPORR

              NAZWA PRIORYTETU:                             Wzmocnienie rozwoju zasobów ludzkich w regionach

(2_)              NUMER I NAZWA DZIAŁANIA:              

(3_)

Ja, niżej podpisany działając w imieniu Instytucji Wdrażającej na podstawie umowy finansowania Działania nr ........ z dnia  ..........., poświadczam, że wszelkie wydatki kwalifikowalne ujęte w załączonym zestawieniu stanowiące udział funduszy strukturalnych i krajowego finansowania publicznego i/lub prywatnego, ponoszone w miarę postępu pomocy, zostały zapłacone po 01/01/2004
i wynoszą (kwota)  .........PLN.

Integralną część niniejszego poświadczenia stanowią kopie faktur i/lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej.

Oświadczam również, że projekty są realizowane zgodnie z umową finansowania Działania i zgodnie z przepisami rozporządzenia (WE) nr 1260/1999, ze szczególnym uwzględnieniem:

1)              zgodności z postanowieniami Traktatu i instrumentami przyjętymi na jego podstawie i zgodnie z politykami wspólnotowymi, w szczególności z zasadami konkurencji, przyznawania zamówień publicznych, ochrony środowiska oraz znoszenia nierówności i popierania równości mężczyzn i kobiet (art. 12 rozporządzenia);

2)              zastosowania procedur zarządzania i kontroli w stosunku do pomocy, w szczególności w celu weryfikacji dostaw współfinansowanych towarów i usług oraz faktyczności wnioskowanych wydatków, a także zapobiegania, wykrywania i naprawy nieprawidłowości, ścigania nadużyć finansowych oraz odzyskiwania nienależnie wypłaconych kwot (art. 38 i 39 rozporządzenia).

Zgodnie z art. 38 ust. 6 rozporządzenia, dokumenty dodatkowe są i będą dostępne przez okres co najmniej trzech lat następujących po płatności salda końcowego przez Komisję Europejską.

Oświadczam, że

1)              niniejsza deklaracja wydatków jest prawidłowa a wyniki zostały uzyskane z systemów księgowania na podstawie sprawdzalnych dokumentów księgowych;

2)              niniejsza deklaracja wydatków i wniosek o płatność uwzględnia wszelkie kwoty odzyskane, jeżeli miały miejsce, przychody uzyskane z projektów finansowanych w ramach pomocy;

3)              szczegóły transakcji podstawowych są zapisywane, jeżeli to możliwe, w plikach komputerowych i są dostępne na żądanie właściwych służb Komisji Europejskiej.

Data                            20____                                                       

Imię i nazwisko, pieczęć, podpis

(4_) ŹRÓDŁA Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI KWALIFIKOWALNE DLA DZIAŁANIA

(5_) UZYSKANY PRZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem (jeżeli zostało przewidziane w umowie
o dofinansowanie)