Poznawcze i emocjonalne aspekty choroby nowotworowej
– model terapeutycznej interwencji w kryzysie emocjonalnym,
duchowym i egzystencjalnym.
Mariusz Wirga, Iwona Nawara, Aurelia Malec, Aleksandra Wirga, Agnieszka Działa
„Musimy zaakceptować prawdę, nawet jeżeli zmienia to nasz punkt widzenia”
George Sand
W tym artykule przedstawiamy skuteczny model interwencji poznawczo-behawioralnej w kryzysie emocjonalnym i duchowym lub egzystencjalnym. Nasze podejście terapeutyczne ilustrujemy przykładem pracy z „oporną” pacjentką w kryzysie w przebiegu choroby zagrażającej życiu (zaawansowany nowotwór złośliwy). Przytaczamy też rzeczywiste dialogi z pacjentką oraz rozważania teoretyczne z psychoneurofizjologii emocji, z których wynikają przedstawione interwencje terapeutyczne.
Maria zapisała się na pięciodniową sesję terapeutyczną i szkoleniową jako terapeutka szkoląca się w programie Simontona. Była psychologiem z przeszło dwudziestoletnim doświadczeniem akademickim. Ukrywała przed nami fakt, iż u niej rozpoznano u niej zaawansowany nowotwór złośliwy gruczołu piersiowego. Ze względu na zaawansowanie choroby, leczona była chemioterapią.
Dobrej jakości peruka skutecznie zasłaniała uboczne działanie chemioterapii i utracone włosy. W wieku 44 lat jej szczupła wyprostowana sylwetka, płynność ruchów oraz pozornie asertywna postawa mogły wzbudzać zazdrość i podziw wielu młodszych osób. Jednak podkrążone, wilgotne oczy, blada cera, zaciśnięte usta i rozdrażnienie zdradzały ustawiczne napięcie i wycieńczenie stresem. Podczas sesji wstępnej sama wyznała swoje rozpoznanie i przeszła z grupy szkolących się do grupy interwencji terapeutycznej. Nowotwór rozpoznano cztery miesiące wcześniej i ze względu na zaawansowanie choroby, leczona była chemioterapią. Maria wyznała, że główną przyczyną zgłoszenia się na sesję w innej roli, był brak osoby wspierającej (później wyjawiła też inne powody). Po 23 latach małżeństwa, z trójką dzieci (najstarsza dwójka dzieci dorosła) nie podzieliła się swoją diagnozą z nikim z rodziny. Tłumaczyła też, że chciała uczestniczyć w szkoleniu nie tyle jako chora, ale jako obserwator swej choroby – stąd jej początkowy wybór.
Przedstawione w tym artykule rozważania psychoneurofizjologiczne wypływają z badań warunkowania strachu, obserwacji po uszkodzeniach różnych części układu nerwowego, stymulacji elektrycznej obszarów nieuszkodzonych oraz obrazowania czynności mózgu człowieka (funkcjonalnego rezonansu magnetycznego, tomografii emisji pozytronowej itp).
Maria opowiedziała nam o swoich doświadczeniach od momentu ustalenia diagnozy. Przechodziła przez różne etapy diagnostyki z bardzo praktycznym nastawieniem. Myślała, że zdaje sobie sprawę z powagi sytuacji. Jednak gdy lekarz powiedział jej „To jest rak,” jakby dreszcz, wstrząs ogarnął jej całe ciało. Zaniemówiła, serce jej zamarło – prawie przestało bić. Przez chwilę siedziała „jak zamurowana.” Poczuła jak włosy się jej „zjeżyły na całym ciele,” zlał ją zimny pot i pojawiła się gęsia skórka. Po chwili myślała, że już powraca do swych zmysłów, ale serce zaczęło „walić tak, jakby miało wyrwać się z jej piersi.” Starała się słuchać lekarza, ale w jej głowie tylko brzmiały słowa: „nowotwór złośliwy,” „jest zaawansowany,” „odległe przerzuty,” „chemioterapia,” „rokowanie,” „statystyka.” Wybiegła z gabinetu zapominając recepty i skierowania. Przyjrzyjmy się, co się wtedy mogło dziać w jej umyśle i ciele.
Zwróćmy uwagę na reakcję Marii na słowa “To jest rak.” Kolejność wystąpienia takich zjawisk jak wstrząs czy dreszcz, bezruch, bradykardia, gęsia skórka, wzrost ciśnienia, tachykardia (palpitacje) i wystąpienie zimnego potu stanowi stereotypową sekwencję reakcji strachu. Niezależnie od kultury, rasy, wychowania, wyznania i poglądów politycznych wszyscy ludzie z nieuszkodzonymi biologicznie mózgami przeżywają strach w ten sam stereotypowy sposób. Podstawą takiej stereotypowej reakcji na sytuacje zagrażające naszemu życiu, są procesy neurofizjologiczne, zachodzące właśnie w takiej kolejności. Jak przedstawiono na diagramie pierwszym (diagram 1), pobudzenie odpowiednich obszarów ośrodkowego układu nerwowego odpowiedzialne jest za tak konsekwentne i stereotypowe reakcje fizjologiczne. Jak widać na diagramie 1, pobudzenie to wywodzi się z jądra środkowego ciała migdałowatego (jścm) (2, 3, 6-11). Widzimy, że reakcje te wywierają też wpływ na działanie układu odpornościowego zarówno poprzez autonomiczny układ nerwowy (współczulny u.n. i przywspółczulny u.n.), poprzez układ hormonalny i bezpośredni wpływ na układ limbiczno-podwzgórzowy wydzielający immunomodulujące neuropeptydy (25). Takie same reakcje fizjologiczne zachodzą nie tylko w sytuacjach oczywistego fizycznego zagrożenia życia, ale też miałyby taką samą sekwencję i intensywność nawet w przypadkach, gdy obiektywnie życie nasze nie jest zagrożone, na przykład u niektórych osób przed wystąpieniami publicznymi.
Diagram 1. Kaskada reakcji strachu (od wstrząsu poprzez gęsią skórkę, zimny pot, zwolnienie i następnie przyspieszenie pracy serca itd.) wywodzą się z jednego źródła – jądra środkowego ciała migdałowatego. Wiele z tych reakcji ma udokumentowany wpływ na działanie układu odpornościowego. [diagram zmodyfikowany za zgodą MIT Press; LeDoux JE (1995)]
Oznacza to, że uaktywnienie jścm uruchamia całą kaskadę odpowiedzi neurofizjologicznej, stanowiącej stereotypową reakcję strachu. Oznacza to też, że te elementy układu nerwowego są połączone na sztywno (hardwired) (8) i dlatego odczuwamy strach podobnie (tzn. stereotypowo) niezależnie od rasy, bo mamy takie same mózgi, w które są wbudowane połączenia determinujące taką reakcję. Czy z tego wynika, że Maria nie miała żadnej innej możliwości reakcji na diagnozę, jak strach? Nie, ale o tym dalej.
Żeby lepiej zrozumieć aleternatywy emocjonalne Marii zastanówmy się, jak pobudzane jest jścm i “skąd ono wie,” że reakcja strachu jest właściwą dla danej sytuacji? Jak przedstawiono w diagramie 2, pobudzenie jścm jest zdeterminowane poprzez procesy zachodzące w korze mózgowej i innych częściach ciała migdałowatego.
Diagram 2. Każdy silny i niespodziewany bodziec może wywołać natychmiastową reakcję wstrząsu (ang. startle response). Bodziec, któremu kora nada znaczenie zagrożenia, powoduje pobudzenie jścm i następujące uruchomienie całej kaskady reakcji strachu. Nadanie innego znaczenia nawet silnemu i niespodziewanemu bodźcowi, po oczekiwanej reakcji wstrząsu spowoduje, że kora i boczne części ciała migdałowatego skierują pobudzenie nerwowe w inne struktury iniż jądro środkowe i reakcję strachu zastąpi inna emocja. [(diagram zmodyfikowany za zgodą MIT Press; LeDoux JE (1995)]
Z wielu badań ujętych na tym diagramie wynika, że reakcja na bodziec (w przypadku Marii słowa lekarza “to jest rak”) zdeterminowana jest procesami kojarzeniowymi (jej myślami, przekonaniami i postawami) zachodzącymi w korze (5, 6, 8, 9). Jak wykazują badania laboratoryjne, jedynie reakcja wstrząsu/dreszczu może zachodzić bez tej obróbki interpretacyjnej (5,8). Wiemy to też z naszego codziennego doświadczenia, że możemy mieć reakcję wstrząsu pod wpływem jakiegokolwiek silnego, nieoczekiwanego bodźca dostarczonego często przez naszych bliskich. Jak tylko podskoczymy (wstrząs i dreszcz) i zobaczymy, że to nasze dziecko, dla draki, dostarczyło nam tych wrażeń, natychmiast się uspakajamy. Mówimy wtedy “Ale mnie przestraszyłeś,” nie wiedząc, że to tylko niewielki element reakcji strachu. Mamy czas, żeby “pomyśleć” o tym bodźcu i stwierdzić, że tak na prawdę nie ma się czego bać – to tylko nasze dziecko. Mamy czas na opracowanie bodźca w korze mózgowej i stwierdzenie, że reakcja strachu jest nieadekwatna w stosunku do bodźca (25). Wówczas nie odczuwamy pozostałych elementów stereotypowej reakcji strachu jak bezruch, bradykardia, gęsia skórka, wzrost ciśnienia, tachykardia i wystąpienie zimnego potu, bo jądro środkowe ciała migdałowatego przestaje być pobudzane. Nadajemy temu bodźcowi inne znaczenie niż zagrożenie naszego życia (8, 25).
Dlaczego reakcja Marii na rozpoznanie nie ograniczyła się do wstrząsu i dreszczu? Jej negatywne skojarzenia w korze były rozległe i zawierały stwierdzenia jak: “na pewno wkrótce umrę w cierpieniu,” “osierocę dzieci,” “jak umrę, to rodzina się rozpadnie i dzieci nie dadzą sobie rady,” “chemioterapia mi tylko zaszkodzi” oraz przekonania duchowe i egzystencjalne jak: “wyląduję w czyśćcu, bo grzechy nie zostały mi odpuszczone.”
Jak wiemy z psychoneuroimmunologii, organizm każdego z nas jest wyposażony w mechanizmy zdrowienia. Te mechanizmy zawiadywane są przez system wymiany informacji wypływającej z kory mózgowej, przetwarzającej nasze myśli i przekonania. Wynikiem tego są emocje (13, 25). Siedlisko emocji, jakim jest układ limbiczno-podwzgórzowy (w skład którego też wchodzi ciało migdałowate) poza innymi funkcjami zawiaduje również czynnością autonomicznego układu nerwowego, układu hormonalnego i wydziela immunomodulujące neuropeptydy (1, 25). W dodatku, układ limbiczno-podwzgórzowy odbiera też informacje o stanie układu odpornościowego między innymi poprzez wydzielane przez komórki immunologiczne cytokiny (diagram 3). Zatem układ immunologiczny i mózg tworzą sieć wzajemnie powiązanych procesów oddziałujących w dwóch kierunkach i oba te układy nawzajem regulują swoje funkcje. Procesy psychiczne mogą oddziaływać na tę sieć i jednocześnie same zmieniają się pod jej wpływem. Proces uczenia się może wpływać na procesy immunologiczne (1, 25).
Wiedząc, że komunikacja między psychiką a ciałem to rzeczywiście istniejące procesy, które można obserwować i mierzyć, stajemy przed pytaniem jak nauczyć osobę chorą wykorzystania tych naturalnych procesów w celu polepszenia stanu emocjonalnego i fizycznego (23). Odpowiedzią na to pytanie może być przeprowadzona i opisana tu interwencja psychologiczna oparta na pracy pacjentki. To nie siła stresującego bodźca, lecz reakcja na niego, sposób radzenia sobie z danym stresem ma istotny wpływ na nasze samopoczucie i zdrowie.
Diagram 3. Trzy główne drogi wpływu procesów umysłowych na układ odpornościowy: układ hormonalny, autonomiczny układ nerwowy, układ neuropeptydów. W uproszczeniu dla przykładu użyto tylko limfocytów T i B jako komórek immunologicznych. Komórki immunologiczne wpływają na mózg m.in poprzez przedstawione tutaj wydzielanie cytokin. [diagram uaktualniony (Wirga M 1992)]
Wnioski wypływające z psychoneurofizjologii emocji i psychoneuroimmunologii (25):
Mówiąc o emocjach pozytywnych, negatywnych czy neutralnych nie osądzamy, że te odczucia są “dobre,” “złe” lub “byle jakie,” ale stwierdzamy ich wartość motywującą. Emocje pozytywne motywują nas do zbliżania się do źródła bodźca lub jego utrzymania, negatywne do unikania lub niszczenia (reakcje walki i ucieczki), neutralne zaś do zachowania harmonii (spokój, relaks, błogostan).
Żeby wspomóc układ odpornościowy w walce z chorobą, Maria najpierw musiałaby się emocjonalnie poczuć lepiej. Jej emocje były wynikiem mimo woli wyuczonych postaw i przekonań, ukształtowanych poprzez kulturę, doświadczenia i powtarzane w mediach historie. By poczuć się lepiej emocjonalnie, Maria musiałaby oduczyć się niezdrowych postaw i przekonań, poprzez zastąpienie ich zdrowszymi. Neutralne bodźce, jak na przykład dzwoniący telefon, interpretowane były przez Marię jako zagrożenie (“Znowu ktoś wścibski się dopytuje. Tylko czekają, kiedy umrę”). Kłótnia w rodzinie, ból fizyczny, czy czyjeś spojrzenie lub niewinne pozdrowienie, a przede wszystkim jej ciągłe niezdrowe wyobrażenia, były kolejnymi częstymi bodźcami do wielu negatywnych skojarzeń, które z kolei wywoływały nie sprzyjające zdrowieniu negatywne emocje i ustawiczny stan napięcia.
Przyjrzyjmy się dokumentacji źródłowej potwierdzającej znaczenie stanu umysłu w procesie zdrowienia. Od starożytności do współczesności, filozofowie, mędrcy i lekarze jak Sokrates, Hipokrates, Arystoteles, Galen, Darwin i Osler mimo, że nie dysponowali przytoczonymi powyżej badaniami, wiedzieli, że umysł, stan ducha i emocje odgrywają istotną rolę w zdrowiu. Uważali, że interwencje lecznicze, by być skutecznymi, powinny w odpowiedni sposób wpływać na umysł, ducha i emocje. Osler nawet stwierdził, że dla lekarza ważniejsze jest nie tyle skupianie się na tym, jaką chorobę ma dana osoba, ale przede wszystkim, jaka osoba ma daną chorobę. W bliższym nam czasie, w latach pięćdziesiątych, West, Blumberg i Ellis (22) wykazali, że szybkość wzrostu nowotworu ma większy związek z czynnikami psychicznymi niż z stwierdzanym w badaniu histopatologicznym stopniem zróżnicowania nowotworu potocznie nazywanego stopniem złośliwości. Wydawało by się, że ta praca spowoduje przełom w leczeniu osób z chorobami nowotworowymi. Tak się jednak nie stało.
Ograniczmy się tylko do wybranych doniesień dotyczących zastosowania psychoterapii w leczeniu nowotworów. W 1971 roku O. Carl Simonton, amerykański lekarz, onkolog radioterapeuta, rozpoczął i przez ponad ostatnich 30 lat rozwijał systematyczne stosowanie interwencji psychoterapeutycznych, jako wynikające z powyższych obserwacji i potrzeb pacjentów niezbędne uzupełnienie konwencjonalnego leczenia onkologicznego (13, 17, 18). Krytyka jego doniesień o osiągniętych pozytywnych wynikach terapeutycznych takiego podejścia zainicjowała standaryzowane badania kliniczne. David Spiegel (21) potwierdził skuteczność takiego podejścia. Pacjentki z przerzutami odległymi zaawansowanego nowotworu gruczołu piersiowego, zostały podzielone na dwie grupy. U pacjentek które dodatkowo uczestniczyły w programie terapii poznawczo-behawioralnej jako uzupełnienia standardowej terapii onkologicznej, zaobserwowano znacząco lepsze wyniki, w porównaniu z pacjentkami w grupie kontrolnej, które tylko były leczone zgodnie z obowiązującymi standardami. Fawzy (4) doszedł do podobnych wniosków dotyczących interwencji psychoterapeutycznej w leczeniu pacjentów z rozpoznaniem czerniaka złośliwego.
Wyniki tych i innych badań pokrywają się z wynikami osiągniętymi przez Simontona już w latach 1970-tych. Osoby z nowotworem złośliwym, które uczestniczą w odpowiedniej psychoterapii, osiągnęły w porównaniu z grupami kontrolnymi, następujące wyniki:
W związku z tymi wnioskami, Fawzy (4) w konkluzji swoich doniesień napisał, że interwencje psychiatryczne, mające na celu zwiększenie skuteczności radzenia sobie z sytuacją i zmniejszenie przeżywanego stresu, mają korzystny wpływ na przeżycie. Prowadzi to do oczywistego wniosku, że standardy lecznicze powinny zawierać odpowiednie interwencje psychoterapeutyczne. Niestety od publikacji Fawzy’ego z 1993 roku nie przeznacza się żadnych istotnych funduszy na badania skuteczności takiego podejścia.
Pierwszy opisany we współczesnej literaturze przypadek chorego na raka leczonego przy zastosowaniu tych zasad był pacjent Simontona wyobrażający sobie pożądany wynik leczenia (19). Nie tylko wyzdrowienie z zaawansowanego nowotworu złośliwego było imponujące, ale brak jakichkolwiek objawów ubocznych w początkowym zamiarze leczenia paliatywnego promieniowaniem jonizującym dotychczas wzbudza zdziwienie onkologów. Zastosowanie wyobrażeń pożądanego rezultatu stanowi przykład użycia w medycynie interwencji psychologii motywacyjnej od lat znanych w świecie biznesu (Dale Carnegie, Napoleon Hill i inni). Jak się też okazuje, systematyczne wykorzystywanie wyobrażeń w procesie zdrowienia stanowi najstarszy udokumentowany sposób interwencji leczniczych. Wskazują na to już malowidła naskalne naszych praprzodków sprzed ponad 20 tysięcy lat, stosowanie Qi Gong – formy medytacji znanej medycynie chińskiej od co najmniej 10 tysięcy lat oraz modlitwy i rytuały zdrowienia do dzisiaj stosowane przez wiele kultur.
Od tego pierwszego przypadku, w przeciągu trzech dekad, program Simontona ulegał dalszemu rozwojowi i ulepszeniom. Między innymi zarzucono stosowanie słowa wizualizacja, jako odnoszące się tylko do zmysłu wzroku, bo tylko część ludzi umie skutecznie stosować zmysł wzroku w wyobrażeniach. W dodatku zarzucono zalecenia, by pacjenci ćwiczyli wyobrażenia pożądanego wyniku trzy razy dziennie po dwadzieścia minut. Okazało się ważniejszym to, co i jak myśleli większość czasu. Nawet stosowane 60 minut dziennie wyobrażenia, nie mogły zapobiegać nawykowym negatywnym przekonaniom i postawom dominującym przez większość czasu, wywołującym szkodliwy dla zdrowia dystres. Ponadto, różne osoby miały odmienne wyobrażenia, które wspierały ich zdrowienie. Nie było takich wyobrażeń, które można by było skutecznie zastosować u wszystkich pacjentów lub przewidzieć, co będzie u nich działało. Łatwo ulegali pułapce pozytywnego myślenia i ulegali frustracji zwiększającej stres, gdy to im się nie udawało. Wmawianie sobie gotowych recept na myślenie, nie pomagało, a raczej utrudniało zmianę.
Jako onkolog, Simonton chciał przede wszystkim stosować najskuteczniejsze podejścia. Nie był przywiązany do żadnej szkoły terapii, a mając pewien status zawodowy przyciągał różnych prominentnych terapeutów z różnych szkół (od analizy freudowskiej i jungowskiej, poprzez Gestalt, analizę transakcyjną, po programowanie neurolingwistyczne). Jak sam w końcu stwierdził, największym przełomem w jego pracy było zastosowanie racjonalnej terapii zachowania (rtz), sformułowanej przez znanego psychiatrę amerykańskiego, Maxie C. Maultsby’ego, Jr terapii poznawczo-behawioralnej (13). Podejście to pozwala skutecznie rozwiązywać nie tylko ból fizyczny i emocjonalny, ale też cierpienie związane z zagadnieniami duchowymi i egzystencjalnymi. Terapia Maultsby’ego pomogła uwolnić się od dylematów związanych z często nieskutecznym wymogiem pozytywnego myślenia.
Dla większości terapeutów jest oczywiste, że przeważająca grupa cierpiących emocjonalnie ludzi, w tym chorych na nowotwory złośliwe, ma normalnie funkcjonujące mózgi. Jednak nawet zdrowe mózgi nie sprzyjają zdrowiu, jeżeli nie są zdrowo wykorzystywane. W skrócie, poznawczo-behawioralna terapia Maultsby’ego polega na uczeniu pacjentów samopomocy emocjonalnej – zdrowszego używania własnych mózgów. Wobec braku powszechnie akceptowanych kryteriów, co jest myśleniem właściwym, przyjmujemy następująco zdefiniowane kryteria myślenia zdrowego (12,19, 25). Zdrowe myśli:
Za Maultsbym:
Terapia polega na tym, żeby większość czasu nasze myśli, przekonania, postawy i wyobrażenia spełniały co najmniej trzy z tych pięciu zasad. Spełniając te warunki okazuje się, że możemy czuć się emocjonalnie lepiej, wspierać zdrowie bez myślenia pozytywnego. Metoda Maultsby’ego została tu uproszczona (19) – zaadaptowana do potrzeb szybkiej interwencji w kryzysie emocjonalnym. Pominięto kilka elementów na rzecz rdzenia techniki czyli sformułowania zdrowych przekonań.
Interwencja terapeutyczna zaczyna się pomocą pacjentowi w rozpoznaniu, jakie niezdrowe procesy poznawcze (nie spełniające co najmniej trzech z powyższych pięciu zasad) zachodzą w jego zdrowym mózgu. Następnym krokiem w terapii jest praca nad zmianą tych przekonań na zdrowsze. Maria przyjęła tych pięć zasad bez większego oporu. Jednak mimo, że się z nimi zgadzała, stosowanie ich na co dzień nie przyszło automatycznie.
Przy zmianie jakichkolwiek nawyków (w tym poznawczych jak przekonania i postawy) występuje opór. Łatwo nam zaakceptować konieczność intensywnego i konsekwentnego ćwiczenia, gdy staramy się oduczyć nieskutecznych nawyków ruchowych. Na przykład dobrze wiemy, że mocno się natrudzimy chcąc prowadzić samochód w ruchu lewostronnym w Anglii, zanim nasze utrwalone w Polsce nawyki prowadzenia samochodu w ruchu prawostronnym przestaną nam przeszkadzać i zaczniemy się swobodnie poruszać. Ponadto wiemy, że jak tylko zaczniemy prowadzić samochód po lewej stronie drogi, natychmiast będzie nam się to wydawało „dziwaczne” i będzie nam „nie pasować,” mimo że będzie to przecież najbardziej właściwym i bezpiecznym sposobem jazdy. Ten opór szarych komórek nazywany jest dysonansem poznawczo-emocjonalnym. Dysonans poznawczo-emocjonalny występuje zawsze, gdy zachowujemy się w nowy sposób w starych sytuacjach - gdy nasze nowe myśli, kierujące nowymi zachowaniami, są sprzeczne z naszymi nawykami (5, 12).
W sytuacji prowadzenia samochodu w Anglii wiesz, że lepiej zignorować to poczucie „nie pasuje” i trzymać się lewej strony drogi, bo zjazd na prawą stronę, chociaż ci może „pasować,” będzie śmiertelnie niebezpieczny. Z tej perspektywy jest też łatwiej zrozumieć osoby, które nie chcąc tolerować dyskomfortu związanego z dysonansem poznawczo-emocjonalnym, stwierdzają: „to nie dla mnie,” „jest to niezgodne z moją naturą,” i wybierają transport publiczny lub taksówki, a za kierownicę samochodu w Anglii nie siadają. Wiemy też, że gdyby poćwiczyły jazdę w ruchu lewostronnym, po pewnym czasie zaczęło by im to „pasować” i stało się nowym nawykiem, - ich „drugą naturą” i przychodziło bez większego wysiłku. Niestety w odniesieniu do naszych niezdrowych nawyków poznawczych i emocjonalnych ulegamy złudzeniu, że samo ich rozpoznanie (często nazywane wglądem), magicznie spowoduje ich ustąpienie.
Podsumujmy (25):
Oczekiwanie, że stan emocjonalny Marii się poprawi tylko dzięki dostrzeżeniu swych niezdrowych myśli oraz szczerej woli, by czuć się lepiej, byłoby sprzeczne z teorią uczenia się. Dopiero systematyczne ćwiczenie nowych, zdrowych myśli poprzez pracę z wyobraźnią, mogłoby doprowadzić do trwalszych korzystnych zmian.
Poza naturalnym i powszechnym zjawiskiem dysonansu poznawczo-emocjonalnego, Maria okazywała nie tak często obserwowane, przejawy dodatkowego oporu zanim nawet zaczęła ćwiczyć nowe przekonania. Opór ten zaistniał już na początku indywidualnej sesji i utrudniał postęp w terapii, a objawiał się następująco:
To może zabrzmieć jak truizm, ale zawsze warto zastanowić się nad innymi przyczynami depresji, szczególnie u pacjentów, którzy nie odpowiadają na profesjonalną interwencję terapeutyczną zgodną z naszym programem. Czasami depresja (jak w raku trzustki) może być pierwszym, poprzedzającym wszelkie inne, objawem nowotworu. Podobnie mogą objawiać się przerzuty do mózgu. Niektóre nowotwory mogą być hormonalnie czynne i poprzez hormony wpływać na nastrój. Trzeba też zwrócić uwagę na działanie uboczne leczenia – wiele leków może wywoływać zmiany nastroju i depresję.
Depresja Marii wydawała się być przede wszystkim wynikiem wyuczonych niezdrowych myśli i przekonań, a nie wynikiem innych czynników biologicznych (jak wcześniej udowadnialiśmy, myśl jest też czynnikiem biologicznym). Na jakiej podstawie wykluczyliśmy inne niż poznawcze przyczyny depresji Marii?:
W innej sytuacji pewnie byśmy skierowali Marię na dodatkowe badania, ale nie mieściło się to w naszym pięciodniowym programie i w wywiadzie lekarskim nie było niczego uzasadniającego pośpiech w diagnostyce.
Pacjentom często początkowo trudno jest nazwać dominującą negatywną emocję jak lęk, złość, czy depresja i w kryzysie nie warto na to tracić czasu. Dlatego typowa praca z osobą w bólu emocjonalnym rozpoczyna się od oceny intensywności tego bólu w dziesięciostopniowej skali SUD (subjective units of distress), gdzie 0 oznacza brak jakiegokolwiek dyskomfortu emocjonalnego a 10 najintensywniejszy ból emocjonalny dotychczas doświadczony przez tą osobę. Najskuteczniejsza praca zachodzi w dystresie ocenionym na 8 lub więcej (15, 16, 20, 25). Następnie należy zapisać co najmniej pięć myśli i przekonań, związanych z tym bólem. Dalej, każdą z tych myśli i przekonań sprawdzamy zgodnie z Pięcioma Zasadami Zdrowego Myślenia – z reguły wszystkie są niezdrowe. Wtedy dla każdego niezdrowego przekonania formułujemy i zapisujemy zdrową, spełniającą co najmniej 3 z Pięciu Zasad, przeciwstawną myśl. Jeżeli nowe myśli są do zaakceptowania, to stanowią podstawę przyszłych ćwiczeń w wyobraźni.
Pacjent może powyższe zadanie wykonać samodzielnie, dzieląc stronę pionową linią na pół i zapisując po lewej stronie przekonania wywołujące ból, a następnie ich zdrowe przeciwstawienia po prawej. Podczas pracy terapeuci prowadzą podobny zapis, który jest przekazywany później pacjentowi. Sesje są też w miarę możliwości nagrywane i wtedy taśma jest dawana pacjentowi, do zebrania notatek i przyszłej pracy. Typowa praca z przekonaniami jest szczegółowo, z przykładami, opisana gdzie indziej (12, 19). Skupimy się tutaj głównie na pracy z opornym pacjentem, jednak przedstawiony proces ma uniwersalne zastosowanie u osób w dystresie emocjonalnym w jakimkolwiek innym kontekście terapeutycznym.
Po właściwie i skutecznie wykonanej pracy z przekonaniami w kryzysie emocjonalnym oczekujemy minimum spadku S...
Thomas1971