statystyczna karta wypadku.doc

(112 KB) Pobierz
Lp

Pieczątka pracodawcy

 

Z-KW

 

 

 

 

STATYSTYCZNA KARTA

WYPADKU

Numer identyfikacyjny – REGON

 

Liczba pracujących
(bez przeliczenia na pełny etat)

- przy pracy

9998

Kolejny numer statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku

A
(liczba)

B
(kod)

- traktowanego na równi z wypadkiem  przy pracy

9999

 

CZĘŚĆ I

Uwaga: Odpowiadając na pytania 01, 11, 28, należy zakreślić obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, np. 2 – kobieta. Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29, należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania: 03, 04, 05, 08, 09, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, należy – posługując się właściwymi klasyfikacjami – wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „opis” – określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.

 

Lp.

Rodzaj informacji

Kod lub liczba

Opis

Poszkodowany

01

Płeć

1

2

mężczyzna

kobieta

02

Rok urodzenia

03

Obywatelstwo

04

Status zatrudnienia

05

Zawód wykonywany

06

Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)

 

07

Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku

 

Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)

08

Rodzaj urazu

09

Umiejscowienie urazu

10

Liczba osób poszkodowanych

11

Skutki wypadku

1

2

3

śmierć osoby poszkodowanej

ciężkie uszkodzenie ciała

inne skutki

12

Liczba dni niezdolności do pracy

 

13

...
Zgłoś jeśli naruszono regulamin