Ocena skuteczności metabolicznego leczenia cukrzycy.docx

Pod mianem wyrównania cukrzycy rozumieć należy stopień zbliżenia badanych wskaźników leczniczej kontroli procesów metabolicznych do wartości fizjologicznych, przy jednoczesnej nieobecności niepożądanego działania leków lub metod leczenia (np. hipoglikemii polekowej). Przy skutecznym leczeniu stopień ten powinien być bardzo wysoki.

Fizjologiczne i kliniczne wyrównanie cukrzycy
Stałe utrzymywanie podstawowej i reaktywnej glikemii w fizjologicznym zakresie pozostaje w ścisłej współzależności z normalizacją innych zaburzeń metabolizmu u chorego na cukrzycę. Idealnym celem leczenia byłoby więc uzyskanie normoglikemii. Nawet najstaranniejsze stosowanie dostępnych obecnie metod leczenia nie umożliwia jednak w większości przypadków uzyskania i utrzymania przez dłuższy czas pełnej fizjologicznej normoglikemii i aglukozurii. Z tego względu za cel wyznacza się stan prawie normoglikemii. Jak wykazują wieloośrodkowe, randomizowane, wieloletnie badania [np. Diabetes Control and Complications Trial, (DCCT) w USA, United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), Anglia i inne podobne – Reinchard i wsp., Okhuba i wsp.] wystarcza to do znacznej redukcji zapadalności na główne zespoły mikroangiopatii i neuropatii oraz – w mniejszym jednak zakresie – na miażdżycę i jej powikłania. Pojęcia leczniczego wyrównania cukrzycy w fizjologicznym i klinicznym znaczeniu nie są równoważne. Istnieje między nimi strefa zaburzeń metabolicznych, utajonych pod względem klinicznym, ale – jak się później okazuje – istotnych dla powstania późnych objawów tej choroby. Znaczna wielkość tej strefy jest zapewne dodatkową przyczyną szkodliwej niechęci do standaryzacji wyników leczenia cukrzycy.

Ukierunkowana prewencyjnie ocena jakości leczenia cukrzycy
Do ilościowej oceny wyników leczenia służą 2 grupy wskaźników, a mianowicie wskaźniki indywidualne i grupowe. Pierwsze służą ocenie wyników leczenia poszczególnych pacjentów, drugie umożliwiają ocenę wyników w odniesieniu do całych grup chorych oraz do ośrodków leczenia cukrzycy i mają wymiar instytucjonalny. Poniżej przedstawiono kolejno obie grupy mierników:

- mierniki indywidualne (kazuistyczne):
– cele i metody samokontroli,
– kryteria wyrównania cukrzycy,
– praktyczne kryteria leczniczej kontroli cukrzycy przystosowane do różnych sytuacji klinicznych,
– kryteria pożądane profilu lipidów w surowicy,
– ocena jakości życia,

- mierniki grupowe (epidemiologiczne): jakość leczenia w ośrodku diabetologicznym może być oceniona w sposób obiektywny i ilościowy; do tego celu wprowadza się 3 grupy mierników grupowych (epidemiologicznych):
– mierniki ostateczne: zapadalność na ślepotę, częstość wykonywania amputacji, zapadalność na schyłkową chorobę nerek, zawał serca, udar mózgu, okołoporodowa umieralność noworodków oraz zapadalność na śpiączki cukrzycowe,
– mierniki pośrednie: zapadalność na retinopatię, owrzodzenie stopy, częstość wykonywania amputacji palców stopy, zapadalność na nefropatię w fazie wczesnej, zapadalność na objawową, ale bez zawału, chorobę niedokrwienną serca, przemijające zespoły niedokrwienia mózgu, poziom HbA1, rozpowszechnienie samokontroli glikemii,
– mierniki zorientowane na pacjenta: ocena jakości życia, satysfakcja z leczenia, poziom aktywności psychospołecznej, liczba dni hospitalizacji i nieobecności w pracy z powodu cukrzycy, zapadalność na hipoglikemię, systematyczność monitorowania zmian na dnie oka, stanu stóp, nerek, ciśnienia tętniczego, poziomu HbA1 i stężenia cholesterolu w surowicy, palenie tytoniu.

Mierniki te określa się na początku każdego programu innowacyjnego i na jego zakończenie, np. za pomocą systemu DiabCare. Miarą oceny jest różnica pomiędzy wartościami mierników w różnych, porównywanych okresach.

Ocena jakości życia
Do ważnych kryteriów oceny wyników leczenia należy jakość życia pacjenta, która zależy zarówno od stopnia wyrównania zaburzeń biochemicznych i metabolicznych, jak i przystosowania do życia w warunkach choroby. Do oceny poziomu życia służą różne wskaźniki. Powinny one mieć charakter obiektywny i ilościowy. Obejmują ocenę:
- stanu sprawności fizycznej,
- stanu psychoemocjonalnego,
- przystosowania społecznego i sprawności radzenia sobie ze stresem spowodowanym chorobą,
- stanu klinicznego,
- wyników danych uzyskanych za pomocą specjalnych kwestionariuszy określających poziom jakości życia (np. Medical Outcome Study Health Survey, 36-item short form (SF-36) [Jacobson i wsp. Diabetes Care 1994; 17: 269].

Wyrównanie metaboliczne cukrzycy – nastawienie prewencyjne względem angiopatii i neuropatii
Wyrównanie cukrzycy ocenia się zwykle łącznie na podstawie wyników badań klinicznych i biochemicznych, prowadzonych systematycznie i kompleksowo. Zasadniczą częścią tej oceny jest zawsze dokładna, kliniczna obserwacja chorego pod kątem obecności i nasilenia dolegliwości oraz objawów charakterystycznych dla hiper- lub hipoglikemii, glukozurii, ketonurii, diurezy osmotycznej i innych zaburzeń, a także powikłań narządowych. Wiele dolegliwości i objawów cukrzycy nie ma jednak, jak wiadomo, swoistego charakteru, ponadto ich nasilenie nie zawsze jest ściśle równoległe do stopnia zaburzeń metabolicznych, ocenianych na podstawie zachowania się wskaźników biochemicznych. Z tego względu jednocześnie z kliniczną obserwacją przeprowadza się, jak już wspomniano, badania biochemiczne dotyczące przemiany węglowodanów, tłuszczów, białek i innych substratów, a także szczegółowych zaburzeń patofizjologicznych, sygnalizujących powstanie przewlekłych powikłań cukrzycy.

Pożądane (prewencyjne względem angiopatii) stężenie glukozy we krwi
Oznaczenia stężeń glukozy we krwi są w praktyce najważniejszym standardem służącym do rozpoznawania oraz oceny stanu wyrównania cukrzycy. Ujemną stroną glikemii jako wskaźnika leczniczej kontroli jest to, że reprezentuje tylko chwilowy stan metaboliczny ustroju. Możliwość dokładnej oceny skuteczności leczenia za pomocą oznaczeń glikemii jest ponadto ograniczona przez zmienność wyników w kolejnych badaniach u tego samego chorego, która pojawia się także przy zachowaniu tych samych zewnętrznych warunków, z wyjątkiem czynnika czasu.
Kryteria wyrównania cukrzycy oraz stanu stanowiącego małe ryzyko powstawania miażdżycy lub mikroangiopatii podają tab. 1. i 2.

Zalecenia wahają się tu od ciągłego monitorowania do mniejszych serii oznaczeń. Glikemia jest nie tylko tradycyjnym i najbardziej rozpowszechnionym, ale także patofizjologicznie wartościowym wskaźnikiem. Mimo to nie ustalono dotąd jednoznacznie ilościowych kryteriów idealnej, wystarczającej lub niedostatecznej leczniczej kontroli cukrzycy w taki sposób, aby można było je stosować porównawczo w wielu ośrodkach, a także odnosić do zależności między sposobem leczenia a powstawaniem powikłań cukrzycy.
Materiał do oznaczania stężenia glukozy może stanowić pełna krew, np. przy badaniu glikemii za pomocą testów paskowych – zaznacza się wtedy wpływ hematokrytu. Jak wiadomo, glukoza rozpuszczona jest w wodzie znajdującej się zarówno w krwinkach czerwonych, jak i w osoczu. Erytrocyty zawierają jednak mniej wody (73 proc.) aniżeli osocze (93 proc.). Wynika z tego, że im więcej jest we krwi masy krwinek, tym stężenie glukozy w pełnej krwi jest mniejsze. Określa to wzór:

glukoza
= [glukoza w pełnej krwi x (1,15)] + 6

w osoczu
glikemia w mmol/l


wzór patrz PDF

W temp. 20oC pełna krew metabolizuje glukozę z szybkością 0,4 mmol/l/godz., dlatego przechowywanie tej krwi bez zamrożenia powoduje ubytek cukru. Z tego względu do badania najlepiej jest stosować świeże osocze, surowicę lub od razu odbiałczoną krew włośniczkową. Przy odłożeniu oznaczenia próbkę krwi należy zamrozić do –20oC.

Przy metodzie z oksydazą glukozy (d-glukoza) w wyniku wpływu inhibitorów utleniania chromogenu, jak kwas moczowy, kreatynina, kwas askorbinowy, wyniki mogą być fałszywie zaniżone. Godna polecenia jest natomiast mająca zastosowanie metoda z heksokinazą glukozy, cechującą się doskonałą jakością.

Oznaczanie glikemii na czczo
Badania przeprowadza się rano przed podaniem leku hipoglikemizującego i przed śniadaniem po 8–10-godzinnym nocnym okresie wstrzymywania się od posiłków. Jest to badanie użyteczne w cukrzycy leczonej zarówno dietą i/lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi, jak i insuliną.

Wartość glikemii na czczo odzwierciedla stan równowagi między endogennym (wątrobowym) wytwarzaniem glukozy a jej zużytkowaniem. U chorych z cukrzycą skutecznie leczonych powinna znajdować się w granicach bliskich normy. U chorych leczonych insuliną obawa przed nocną hipoglikemią dyktuje ostrożność w bezwzględnym dążeniu do euglikemii na czczo.

Oznaczanie glikemii w 2 godz. po podaniu leku hipoglikemizującego i po posiłku
Badanie to ma istotne znaczenie w ocenie wielkości poposiłkowego szczytu glikemii, który kształtowany jest przez stan fizjologicznego ustroju, wielkość i rodzaj posiłku oraz działanie podanego leku hipoglikemizującego. Pożądane wartości glikemii w 2 godz. po posiłku dla różnych stopni kontroli cukrzycy typu 1 i 2 u kobiet chorych na cukrzycę planujących ciążę oraz ciężarnych kryteria wyrównania są ostrzejsze.



Dobowy profil glikemii
Oznaczanie wartości glikemii 7–8 lub więcej razy w razie potrzeby – indywidualnie w ciągu doby ma duże praktyczne znaczenie w ocenie wyrównania cukrzycy. Wykonywać można następujące odmiany dobowe profilu glikemii:
1) profil ciągły (oznaczanie automatyczne),
2) profil punktowy.

W 2. grupie można wyróżnić profil wielopunktowy (8 i więcej oznaczeń) oraz małopunktowy (mniej oznaczeń niż 8). W zależności od potrzeby profil może być planowy (stałe godziny pobrań) lub celowany na problem, np. na wpływ potrawy, leku, wyjaśnienie objawów.

W interpretacji dobowego profilu glikemii należy uwzględnić jego różne cechy. Jak wiadomo, idealnie profil ten jest płaski i w całości w pożądanych granicach stężenia; jego poposiłkowe zwyżki są małe. Często jednak w profilu można zidentyfikować wzrosty i spadki glikemii, jej nadmierne odchylenia po posiłku, pod wpływem egzogennej insuliny czy wysiłku, a także stany hiperglikemii porannej, o zmierzchu, o brzasku. Ułatwia to modyfikację leczenia.

Statystyczna analiza wartości glikemii składających się na dobowy profil była dawniej szeroko stosowana, lecz po wprowadzeniu oznaczeń HbA1c została ograniczona. Wydaje się jednak, że ta metoda utrzymuje istotną wartość, dlatego podano wybrane informacje z tego zakresu.
Stan kontroli cukrzycy można ocenić, wyliczając: średnią lub medianę (50 percentyli) wartości glikemii, odsetek małych i dużych wartości; wartość najmniejszą i największą (zakres), a także np. wartość 25 i 75 percentyla, tj. zakres zmienności międzykwartylowej jako nieparametryczną miarę zmienności. Celowe jest też utworzenie histogramu wszystkich wartości glikemii (komputer).

Badanie profilu umożliwia wykazanie większych wahań glikemii w ciągu doby, porównanie jej wielkości przed posiłkami i po posiłkach, dość często wykrycie utajonych hipoglikemii, zjawiska Somogyi, a także ujawnienie w ciągu doby okresu, kiedy wyczerpuje się już działanie preparatu insuliny o przedłużonym działaniu. Stanowi to podstawę kontroli i wyboru indywidualnego programu insulinoterapii.

Przyjmuje się, że u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych dietą i/lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi wartości glikemii w dobowym profilu powinny mieścić się w zakresie 4,5–8,9 mmol/l, a w moczu zbieranym przez 24 godz. nie powinno być glukozy. W cukrzycy leczonej insuliną wahania glikemii w ciągu doby nie powinny przekraczać wartości 4,5–10,0 mmol/l, glukozuria nie powinna występować.

Wskaźnik „M” Schlichtkrulla
W celu ilościowego wyrażenia oceny przebiegu dobowego profilu glikemii i skuteczności leczenia hipoglikemizującego, można posłużyć się wskaźnikiem M. W ilościowy sposób określa on odchylenia glikemii od jej przeciętnego poziomu u ludzi zdrowych (5,6 mmol/l=100 mg proc.). Wylicza się go wg wzoru (z poprawką): wzór patrz PDF
i=n
1 glikemia w mg/dl W
Mw= – S[10.log –––––––––––––––––––––––– ]3 + ––
n 100 20
i=1

w którym:
n – liczba kolejnych oznaczeń glikemii,
glikemiai – wartość kolejnego oznaczania glikemii,
W – różnica między największą a najmniejszą wartością glikemii

Wskaźnik M w zakresie 0–10 odpowiada idealnej, 11–20 wystarczającej, a ponad 20 – niedostatecznej kontroli cukrzycy. Jego wielkość u ludzi zdrowych mieści się w granicach 1–5.

Zaproponowano także wyliczanie różnych innych wskaźników do oceny dobowego profilu glikemii. Na wielkość omawianych wskaźników może mieć wpływ wiele różnych czynników. Duże wahania glikemii obserwowane w ciągu jednego dnia mogą być wynikiem niedostatecznego wpływu insuliny w okresie poposiłkowym lub nadmiernego jej działania w okresie międzyposiłkowym. Inne czynniki, to: wpływ w okresie poposiłkowym hormonów antagonizujących działanie insuliny, szybkość absorpcji jelitowej węglowodanów, nasilenie glukoneogenezy, zwiększenie utylizacji glukozy, związane np. z wysiłkiem fizycznym lub jej znaczną utratą z moczem. Przyczyny dużych wahań glikemii w ciągu kolejnych dni upatruje się w zmienności uwalniania insuliny z miejsca jej wstrzyknięcia oraz zmienności jej działania w wątrobie i tkankach obwodowych.

Glikacja białek
Zmiany w glikacji są ważnym zaburzeniem, które może być wykorzystane do oceny wyrównania leczniczego cukrzycy.
 

Oznaczanie stężenia glikowanej hemoglobiny
Stwierdzono, że krwinki czerwone zdrowych dorosłych osób zawierają ok. 4–6 proc. hemoglobiny, która do N-końcowej waliny łańcucha beta przyłączyła przez wiązanie ketoaminowe glukozę: jest to hemoglobina glikowana (HbA1c). U chorych na cukrzycę, leczonych mało skutecznie, stężenie HbA1c znamiennie wzrasta.
Badania in vitro oraz in vivo wykazały, że glikacja hemoglobiny jest powolnym, nieenzymatycznym i prawie nieodwracalnym procesem, który trwa przez całe życie krwinki czerwonej. Głównymi czynnikami decydującymi o szybkości i stopniu nasilenia biosyntezy HbA1c są: stężenie glukozy w środowisku, w którym znajduje się krwinka czerwona (g) oraz czas tej ekspozycji (t). Wyliczono, że biosynteza HbA1c (g t) odbywa się z szybkością ok. 0,006 proc./mmol/l glukozy/d. Stężenie HbA1c wykazuje istotną korelację z kliniczną oceną kontroli cukrzycy oraz ze średnią glikemią na czczo, a szczególnie ze średnią glikemią i glukozurią dobową oznaczoną w ciągu 2–3 mies. poprzedzających badanie HbA1c. Zatem zmiany w stężeniu glikowanej hemoglobiny w krwinkach czerwonych są dobrym wskaźnikiem skuteczności długoterminowej leczniczej kontroli cukrzycy. Należy przyjąć, że u chorych na cukrzycę dobrze wyrównaną za pomocą konwencjonalnego leczenia stężenie HbA1c jest mniejsze od 6 proc. całkowitego stężenia hemoglobiny. W cukrzycy wykazującej wystarczające lecznicze wyrównanie stężenia HbA1c waha się między 6 a 8 proc. Jeżeli stężenie to jest większe niż 8 proc., cukrzyca jest niewyrównana w stopniu przyspieszającym rozmiar powikłań.

Wydaje się, że uzyskanie efektu prewencyjnego w odniesieniu do miażdżycy i niedokrwiennej choroby serca wymaga:

- bardzo wczesnego wykrycia dysglikemii i podwyższonej glikacji białek (HbA1c),

- przyjęcia niskich punktów odcięcia pomiędzy normą nie wymagającą leczenia oraz strefą wartości glikemii i HbA1c o charakterze aterogennym; są one prawdopodobnie nieco niższe niż wartości glikemii i HbA1c patogenne dla zespołów mikroangiopatii. Ostatnie zmiany w kryteriach rozpoznawania cukrzycy WHO uwzględniają ten fakt.

Oznaczanie stężenia glikowanych albumin
W badaniach in vitro i in vivo stwierdzono, że procesowi nieenzymatycznej glikacji podlegają także albuminy i inne białka surowicy krwi. Proces ten można zmierzyć, oznaczając stężenie fruktozaminy. U ludzi zdrowych ok. 6–15 proc. całkowitych albumin surowicy znajduje się w formie zglikowanej. Prawidłowe stężenie fruktozaminy wynosi 2,0–2,8 mmol/l; wykazuje ono dużą zmienność osobniczą. U chorych na cukrzycę stężenie glikowanych albumin zwiększa się nawet 2–3-krotnie. Dzieje się to proporcjonalnie do stopnia hiperglikemii i czasu jej trwania.

Wykazano znamienną dodatnią korelację między stopniami glikacji hemoglobiny i albumin surowicy, jak również między stężeniem glikowanych albumin surowicy a średnią wartością wielu oznaczeń glikemii na 2–3 tyg. przed oznaczeniem fruktozaminy. Duże stężenie glikowanych albumin po wyrównaniu cukrzycy zmniejsza się znacznie szybciej, właśnie w okresie 2–3 tyg. niż stężenie HbA1c. Wynika to z faktu, że okres półtrwania albumin surowicy jest 3–4-krotnie krótszy niż okres życia krwinki czerwonej. Szybsza kinetyka glikacji oraz krótki okres półtrwania albumin surowicy krwi w porównaniu z hemoglobiną umożliwiają wykorzystanie ich jako czułego wskaźnika kontroli cukrzycy w ciągu 2–3 tyg. poprzedzających badanie. Jest to przydatne np. w monitorowaniu cukrzycy u kobiet w ciąży. Wielkości pożądane glikemii będące celem leczenia i prewencji angiopatii cukrzycowej podano w tab. 1.

Stężenie glukozy we krwi włośniczkowej (pełnej) na czczo jest o 1,0 mmol/l niższe niż w osoczu krwi żylnej. Stężenie glukozy we krwi włośniczkowej po posiłku jest takie samo jak w osoczu krwi żylnej. Wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999

Oznaczanie wydalania glukozy z moczem (glukozuria)
Wobec rozwoju domowej glukometrii i samokontroli glikemii oznaczanie glukozurii stało się mniej potrzebne. Oznacza się glukozurię:

- przygodną,

- na czczo,

...