Wpływ traumatycznych dosw na zdrowie psychiczne dzieci.pdf

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1643–0956

Małgorzata Dąbkowska

Katedra i Klinika Psychiatrii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Wpływ traumatycznych doświadczeń

na zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży

The influence of traumatic events in childhood for youth’s mental health

STRESZCZENIE

W badaniach dotyczących częstości traumatycznych

wydarzeń życiowych wykazano, że dzieci są na nie

narażone bardziej niż osoby dorosłe. Im młodszy

wiek dziecka w momencie zaistnienia traumy, tym

bardziej niekorzystne skutki dla zdrowia psychicz-

nego dziecka. Porównując definicje stresora w ko-

lejnych klasyfikacjach zaburzeń psychicznych według

amerykańskiej klasyfikacji chorób psychicznych

(DSM), obserwuje się tendencje do uszczegółowia-

nia i podkreślania wyjątkowości traumatycznego

wydarzenia, które może wywołać zaburzenie zdro-

wia psychicznego. Szczególnie niekorzystny wpływ

na zdrowie psychiczne mają traumatyczne wydarze-

nia w najwcześniejszym okresie dzieciństwa. Trau-

matyczne wydarzenia życiowe mogą inicjować lub

zaostrzać różne zaburzenia psychiczne. Stres zwięk-

sza ryzyko wystąpienia licznych objawów i schorzeń

somatycznych. Ryzyko doświadczania wydarzeń

traumatycznych, takich jak przemoc lub wypadek,

rośnie wraz z liczbą stresorów związanych z rodziną.

Wśród dzieci krzywdzonych dzieci z rodzin z proble-

mem alkoholowym stanowią szczególną grupę. Spe-

cyfika ich codziennego życia sprawia, że stale od-

czuwają lęk, są bezradne i spięte. Trwanie w ciągłej

niepewności i nieprzewidywalności wydarzeń wywo-

łuje u dziecka poczucie braku stabilności, porządku

życiowego, a w konsekwencji — brak kontroli nad

swoim życiem.

ABSTRACT

Research on frequency of traumatic life events has

shown that children are subject to them on higher

level than adults. The younger child is at the mo-

ment of trauma’s appearance, the more negative

are it’s results in child’s mental health. Having com-

pared definitions of the stressor in subsequent clas-

sifications of mental disorders (according to the

American classification of mental disorders DSM) one

can observe tendencies to particularization and at-

taching importance to the exceptional meaning of

traumatic event, which can cause disorder in men-

tal health. Particularly, disadvantageous influence

to mental health may be observed in the earliest

period of childhood. Traumatic life events may initi-

ate or sharpen various mental disorders. Stress in-

creases the risk of many symptoms and somatic dis-

eases’ appearance. A risk of traumatic events expe-

rience such as violence or accident grows propor-

tionally with the number of stressors connected with

family. Among children to whom the harm is done,

the children living in families with alcoholic prob-

lem form a particular population. Specific character

of their everyday life makes those children feel anx-

ious, helpless and tense. Staying with constant un-

certainty, unpredictability of events makes child

feel a lack of stability, lack of life’s order and there-

fore a lack of inspection over its life.

słowa kluczowe: stres, traumatyczne wydarzenia

życiowe, dzieciństwo, zdrowie psychiczne

key words: stress, traumatic life events, childhood,

mental health

Adres do korespondencji: dr med. Małgorzata Dąbkowska

ul. Kurpińskiego 19, 85–096 Bydgoszcz

tel.: (052) 585 42 56, faks: (052) 585 37 66

e-mail: kikpsych@amb.bydgoszcz.pl

Wstęp

W badaniach dotyczących częstości traumatycz-

nych wydarzeń życiowych wykazano, że dzieci są na

nie narażone bardziej niż osoby dorosłe. Na terenach

objętych wojną dzieci są najbardziej poszkodowaną

grupą, nawet bardziej niż osoby bezpośrednio uczest-

niczące w działaniach bojowych. Traumatyczne prze-

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006; 4 (6): 161–164

www.psychiatria.med.pl

161

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 4

życie związane z przemocą domową także ma głęb-

szy negatywny wpływ, jeśli dotyczy członków rodzi-

ny w trakcie rozwoju. Im młodszy wiek dziecka

w momencie zaistnienia traumy, tym bardziej nie-

korzystne skutki dla zdrowia psychicznego dziecka.

Porównując definicje stresora w kolejnych klasyfika-

cjach zaburzeń psychicznych według amerykańskiej

klasyfikacji chorób psychicznych (DSM, Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders ), obser-

wuje się tendencje do uszczegółowiania i podkre-

ślania wyjątkowości traumatycznego wydarzenia,

które może wywołać zaburzenie zdrowia psychicz-

nego. Jednocześnie istnieje świadomość subiektyw-

nej oceny każdego wydarzenia i wpływu licznych

zmiennych na odbiór doświadczeń życiowych.

W klasyfikacji DSM-III traumatyczne wydarze-

nie to możliwy do wyodrębnienia stresor, który może

wywołać znaczące objawy dystresu prawie u każdej

osoby [1]. Według klasyfikacji DSM III-R stresor to

zdarzenie znajdujące się poza zakresem normalnych

ludzkich przeżyć, które może odgrywać istotnie za-

kłócającą rolę niemal dla wszystkich osób [2]. W kla-

syfikacji DSM-IV definicja stresora jest najszersza; zda-

rzenie to wiąże się z rzeczywistą śmiercią, zagroże-

niem życia bądź poważnym zranieniem, zagrożeniem

własnej fizycznej integralności czy innych osób. Re-

akcja może obejmować intensywny strach, poczucie

bezradności lub odczucie makabryczności sytuacji

(u dzieci może się to wyrażać poprzez dezintegrację

lub pobudzenie) [3].

Wyniki badań wskazują na niepokojąco duże

rozpowszechnienie traumatycznych zdarzeń w życiu

dzieci, które, według różnych badań, wynosi 59%,

a nawet 70% [4, 5]. W polskim badaniu dotyczącym

wyselekcjonowanej grupy społecznej (studentów) aż

23% badanych potwierdzało fakt przemocy fizycz-

nej w dzieciństwie [6]. Traumatyczne wydarzenia

życiowe mogą inicjować lub zaostrzać różne zabu-

rzenia psychiczne. W retrospektywnych badaniach

pacjentów z chorobami psychicznymi, jak schizofre-

nia czy schorzenia afektywne, wykazano zdecydo-

wanie większą częstość traumatycznych wydarzeń

w porównaniu ze zdrowymi osobami. Pacjenci z za-

burzeniami psychicznymi w dzieciństwie zatrważa-

jąco często byli narażeni na przemoc fizyczną lub

wykorzystanie seksualne. Według różnych autorów

45–92% pacjentów z zaburzeniami psychicznymi

przeżyło traumatyczne doświadczenia [7–9]. W ba-

daniach Lipschitsa i wsp. [10, 11] aż 61% pacjentów

psychiatrycznych było w dzieciństwie zaniedbywa-

nych emocjonalnie, a 37% — wykorzystywanych sek-

sualnie; aż 44% doznawało przemocy fizycznej,

a u 52% można było stwierdzić nadużycia emocjo-

nalne. Bolesne wydarzenia mogą bezpośrednio po-

przedzać wystąpienie objawów choroby lub skutki

mogą się kumulować przez dłuższy czas, a kolejne

zdarzenie, nawet po długim czasie, wywoła zabu-

rzenie psychiczne. Szczególnie niekorzystny wpływ

na zdrowie psychiczne wywierają traumatyczne wy-

darzenia w najwcześniejszym okresie dzieciństwa.

Nadużycia w dzieciństwie wielokrotnie potęgują ry-

zyko licznych chorób psychicznych; stwierdzono

4,7-krotnie zwiększają ryzyko uzależnienia od sub-

stancji psychoaktywnych, 2,2-krotnie ryzyko uzależ-

nienia od alkoholu, 3,7-krotnie ryzyko prób samo-

bójczych, 3,2-krotnie ryzyko hospitalizacji psychia-

trycznych. U pacjentów, który doświadczali trauma-

tycznych przeżyć w dzieciństwie, w przebiegu cho-

roby psychicznej obserwuje się większą liczbę obja-

wów somatycznych, wyższą punktację w skalach

depresji, lęku i somatyzacji. W grupie tej odnotowa-

no większe ryzyko zachorowania na depresję oraz

zaburzenia lękowe. Osoby te charakteryzują się

większą nadwrażliwością w kontaktach interperso-

nalnych. W badaniach epidemiologicznych wykaza-

no, że narażenie na wydarzenia traumatyczne w dzie-

ciństwie sprzyja w dorosłości korzystaniu z opieki

społecznej, problemom zdrowotnym, rozwojowi cho-

rób, a także szybszej śmierci.

Neurobiologia stresu

Pod wpływem psychologicznego stresu neuro-

ny okolicy nadwzrokowej podwzgórza wydzielają

kortykoliberynę (CRH, corticotropin-releasing hor-

mone ), pod wpływem której następuje sekrecja hor-

monu adrenokortykotropowego (ACTH, adrenocor-

ticotropin hormone ) z przedniego płata przysadki.

Kora nadnerczy zostaje stymulowana do wydziela-

nia glukokortykoidów. Następuje wiązanie się w ukła-

dzie limbicznym glukokortykoidów z receptorami. Re-

ceptory funkcjonują jako białka wiążące DNA. Pod

wpływem przyłączenia glukokortykoidów do recep-

tora następuje modyfikacja transkrypcji genów wpły-

wających na strukturę i funkcję neuronów. Stres we

wczesnym okresie rozwojowym zaburza początkową

nadprodukcję połączeń neuronalnych, czego następ-

stwem w późniejszym okresie jest deficyt połączeń

synaptycznych. Pod wpływem stresu następuje spa-

dek liczby receptorów benzodiazepinowych, wzrost

stężenia dopaminy, spadek stężenia serotoniny w ją-

drach migdałowatych. Prowadzi to do zmniejszenia

kontroli nad zachowaniami agresywnymi i seksual-

nymi. Pod wpływem stresu następuje spadek obję-

tości ciała modzelowatego i zmniejszenie połączeń

między półkulami mózgu. Zwiększona lateralizacja

162

www.psychiatria.med.pl

Małgorzata Dąbkowska, Wpływ traumatycznych doświadczeń na zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży

sprzyja zachowaniom antyspołecznym i rozwojowi

osobowości z pogranicza ( borderline ). Osoby te są

wtórnie narażone na kolejne traumatyczne doświad-

czenia. Najbardziej wrażliwe na stres okolice mózgu

to hipokamp, jądro migdałowate i ciało modzelo-

wate. Powstała pod wpływem stresu hiperkortyzo-

lemia wzmaga wrażliwość mózgu na hipoksję, hipo-

glikemię i inne czynniki toksyczne. Hiperkortyzole-

mia powoduje zmniejszenie ekspresji czynników neu-

rotroficznych w obszarze hipokampu, obniżenie od-

porności immunologicznej i większą podatność na

choroby, między innymi autoimmunologiczne i on-

kologiczne. Na skutek urazów doznanych w dzieciń-

stwie obserwuje się zmiany strukturalne mózgu.

U dzieci, które doświadczyły przemocy, odnotowano

zmiany w układzie limbicznym (hipokampu, jądra

migdałowatego, przegrody) oraz stwierdzono niespe-

cyficzne zmiany w EEG związane z zaburzeniami

w układzie limbicznym i asymetrią półkulową [12, 13].

Wydarzenia we wczesnym dzieciństwie mogą wpły-

wać na zmianę lateralizacji półkul mózgowych.

Przemoc w dzieciństwie powoduje deficyty

poznawcze. Stwierdzane deficyty funkcji werbalnych

są spowodowane zmianami w lewej półkuli. Zwłasz-

cza wykorzystywanie seksualne zniekształca przebieg

przetwarzania przeżyć na poziomie funkcji poznaw-

czych. Z kolei dzieci wychowywane przez instytucje

są przekonane o bezsensowności planowania, co

prowadzi do działań impulsywnych i stwarza ryzyko

niebezpiecznych sytuacji. Pod wpływem przeżyć dzieci

tworzą własne wzorce, takie jak koncepcja samego

siebie i relacji z otoczeniem. Skutki psychologiczne

mają charakter długofalowy. Traumatyczne wyda-

rzenia z wczesnego dzieciństwa wpływają w póź-

niejszym okresie życia na nieadekwatne podejmo-

wanie ról społecznych, specyficzny sposób myślenia,

gorszą samoocenę, a także wywołują poczucie bez-

nadziejności i zależność od innych.

cechy środowiskowe działające na każdego osobno

(sposób traktowania poszczególnych dzieci w rodzi-

nie, pozycja dziecka), wspólne cechy środowiska czy

wpływ pośrednich czynników genetycznych, jak cechy

dziecka kształtujące stosunek rodziców do niego.

Modyfikacja dziecięcej odpowiedzi na stres zależy

od wieku, w jakim dziecko doznało urazu, okresu

rozwojowego, genetycznej wrażliwości, cech osobo-

wości, czynników zewnętrznych (jak np. wsparcie

społeczne), stanu zdrowia dziecka oraz jakości wcześ-

niejszych relacji rodzice–dziecko. Najistotniejszymi

czynnikami chroniącymi dziecko przed istotnym stre-

sem są: dobre funkcjonowanie rodziny, wyższy wynik

w skali IQ i dobre zdrowie psychiczne matki [4, 14].

Szczególnie traumatyczny wpływ na zdrowie psy-

chiczne dziecka ma pozbawienie go opieki matki.

W badaniach na zwierzętach, w których oceniano

znaczenie deprywacji opieki matczynej, zanotowa-

no, że negatywne skutki zależą od szczególnie nie-

korzystnego momentu rozwojowego. Pod wpływem

pozbawienia opieki matki u osesków szczurzych ob-

serwuje się zmiany czynności osi podwzgórzowo-

przysadkowo-nadnerczowej (HPA, hypothalamic-pi-

tuitary-adrenal ), takie jak: wzrost wydzielania korty-

koliberyny (CRH) w podwzgórzu, wzrost stężenia CRH

w płynie mózgowo-rdzeniowym, wzrost ekspresji

CRHmRNA w podwzgórzu, jądrze migdałowatym

i miejscu sinawym, zwiększenie wydzielania ACTH

w przysadce oraz redukcja neurogenezy w hipokampie.

Przeżycie traumatyczne zostawia ślad w pamię-

ci w każdym wieku [15]. Pierwsze badanie obejmują-

ce wpływ przeżyć traumatycznych u dzieci do 3. roku

życia przeprowadzono dopiero w latach 90. XX wie-

ku [15].

Ryzyko doświadczania wydarzeń traumatycz-

nych, takich jak przemoc lub wypadek, rośnie z liczbą

stresorów związanych z rodziną (np. bieda, bezro-

bocie rodziców, zażywanie przez rodziców narkoty-

ków, nadużywanie alkoholu) [16]. Wskutek doświad-

czeń wynikających z przemocy domowej ból ofiar

jest tym większy, im bliższa jest osoba agresora.

W przypadku dzieci rodzaj doznanej krzywdy wpły-

wa na późniejsze zachowania ofiar. Uważa się, że

fizyczna przemoc sprzyja późniejszym zachowaniom

agresywnym, a wykorzystywanie seksualne — zacho-

waniom lękowym [4]. Szczególnie traumatycznym

rodzajem przemocy jest dla dziecka obserwowanie

agresji w domu w stosunku do osoby najbliższej

dziecku. Najczęściej dotyczy to przemocy ze strony

konkubenta skierowanej w stronę matki dziecka [17].

U dorosłych skutki krzywdzenia w dzieciństwie po-

wodują zmiany fizjologicznych reakcji na sytuacje

stresowe, mniej skuteczna jest u nich regulacja emo-

Wrażliwość na stres

Dotychczasowe wyniki badań nad wpływem

stresu na zdrowie psychiczne człowieka wyraźnie

wskazują na znaczące różnice we wrażliwości czy

odporności na stres u poszczególnych osób. Podat-

ność na urazy psychiczne jest wynikiem działania

bardzo różnorodnych czynników i dopiero suma

wpływów prowadzi do ujawnienia się zaburzeń psy-

chicznych po doświadczeniu przeżycia traumatyczne-

go. Złożona jest także rola dziedziczenia w indywidu-

alnej podatności na działanie szkodliwych czynników

środowiskowych. Istotne są indywidualne czynniki

genetyczne właściwe dla danej osoby, jednostkowe

www.psychiatria.med.pl

163

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 4

cji, podważone zostaje zaufanie; osoby takie przeja-

wiają nieadekwatne adaptacyjne przekonania o sa-

mym sobie i przyszłości, a także zmiany w postrze-

ganiu świata, niekiedy zaburzenia dysocjacyjne lub

zachowania agresywne. Wśród krzywdzonych dzieci

szczególną populację stanowią osoby z rodzin z pro-

blemem alkoholowym. Szacuje się, że w Polsce w tych

rodzinach żyje 1,5–2 mln dzieci. Specyfika ich co-

dziennego życia sprawia, że stale odczuwają lęk,

są bezradne i spięte. Różne formy zachowań agre-

sywnych i represyjnych ze strony rodziców, zaniedby-

wanie obowiązków opiekuńczych i potrzeb dziecka

destrukcyjnie wpływają na jego zdrowie fizyczne

i psychiczne oraz na proces rozwoju. Podstawowym

źródłem zagrożeń jest stan długotrwałego napięcia

i stresu. U tych dzieci trwanie w ciągłej niepewności

i nieprzewidywalności wydarzeń wywołuje poczucie

braku stabilności, porządku życiowego, a w konse-

kwencji — brak kontroli nad swoim życiem [18].

Wyniki wielu prac wskazują, że przemoc fizyczna czy

nadużycia seksualne w dzieciństwie wpływają na czę-

stość zaburzeń psychicznych w dorosłym wieku, ta-

kich jak: zaburzenia lękowe, depresja, wzrost ryzyka

próby samobójczej, schizofrenia, uzależnienia, zabu-

rzenia osobowości [19]. Stres zwiększa ryzyko wy-

stąpienia licznych objawów i schorzeń somatycznych,

jak: cukrzyca, bóle głowy, choroba Gravesa-Basedo-

wa, półpasiec, choroba wrzodowa, choroby auto-

immunologiczne i onkologiczne [20]. Doświadcze-

nie traumatycznych wydarzeń przez dziecko powo-

duje poważne skutki psychiczne wywołujące zmiany

biologiczne w mózgu, a także upośledzające zdrowie

psychiczne, funkcjonowanie społeczne i intelektual-

ne. Wiedza lekarza na temat wpływu traumatycznych

przeżyć w dzieciństwie na zdrowie psychiczne może

się przyczynić do wnikliwej oceny sytuacji dziecka,

zwłaszcza rodzinnej, co pozwoli objąć opieką psycho-

logiczną i psychiatryczną ofiary traumy.

3. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 th

Edition (DSM-IV). American Psychiatric Association 1994.

4. Silva R., Alpert M., Munoz D., Singh S., Matzner F., Dummit S.

Stress and vulnerability to posttraumatic stress disorder in chil-

dren and adolescents. Am. J. Psychiatry 2000; 157: 1229–1230.

5. Fitzpatrick K.M., Boldizar J.P. The prevalence and consequen-

ces of exposure to violence among African-American youth.

J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1992; 32: 424–430.

6. Lis-Turlejska M. Rozpowszechnienie traumatycznych zdarzeń

oraz objawów potraumatycznych w nieklinicznej próbie stu-

dentów wyższych uczelni. W: Strelau J. (red.). Osobowość

a ekstremalny stres. GWP, Gdańsk 2004: 100–118.

7. Goodman L., Rosenberg S., Mueser T., Drake R. Physical and

sexual assault history in women with serious mental illness:

prevalence, correlates, treatment and future research direc-

tions. Schizophr. Bull. 1997; 23: 685–696.

8. Read J. Child abuse and psychosis: a literature review and im-

plications for professional practice. Professional Psychology:

Research and Practice 1997; 28: 448–456.

9. Ito Y., Teicher M., Glod C., Harper D., Magnus E., Gelbard H.

Increased prevalence of electrophysiological abnormalities in

children with psychological, physical and sexual abuse.

J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1993; 5: 401–408.

10. Lipschitz D., Kaplan M., Sorkenn J., Faedda G., Chorney P.,

Asnis G. Prevalence and characteristics of physical and sexual

abuse among psychiatric outpatients. Psychiatric Services 1996;

47: 189–191.

11. Lipschitz D., Winegar R., Nicolaou A., Hartnick E., Wolfson M.,

Southwick S. Perceived abuse and neglect as risk factors for

suicidal behavior in adolescent inpatients. J. Nerv. Ment. Dis.

1999; 187: 32–39.

12. Teicher M., Glod C., Surrey J., Swett C. Early childhood abuse

and limbic system ratings in adult psychiatric outpatients.

J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1993; 5: 301–306.

13. Teicher M., Ito Y., Glod C., Andersen S., Dumont N., Ackerman E.

Preliminary evidence for abnormal cortical development in

physically and sexually abused children using EEG coherence

and MRI. W: Yehuda R., McFarlane A. (red.). Psychobiology of

posttraumatic stress disorder. Ann. NY Acad. Sci. 1997; 821.

14. Tiet Q., Bird H.R., Davies M. i wsp. Adverse life events and

resilience. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psych. 1998; 37: 1191–1200.

15. Terr L. What happens to the memories of early childhood trau-

ma? J. Am. Ac. Child and Adol. Psych. 1998, 27: 96–104.

16. Costello E.J., Erkanli A., Faibank J.A., Angold A. The prevalence

of potentially traumatic events in childhood and adolescence.

J. Traum. Str. 2002; 15: 99–112.

17. Jaffe P., Wolfe D., Wilson S., Zalc L. Similarities in behavioral

and social maladjustment among child victims and witnessnes

to family violence. Am. J. Orthopsych. 1986; 56: 142–146.

18. Raine A. Autonomic nervous system factors underlying disinhi-

bitid, antisocial and violent behaviour: biosocial pespectives and

treatment implications. Ann. NY Acad. Sci. 1996; 794: 46–59.

19. Hefferan K., Cloitre M. A comparisonof post traumatic stress

disorder with and without borderline pesonality disorder among

women with history childhood sexual abuse: etiological and

clinical characterisctics. J. Nerv. Ment. Dis. 2000; 188: 589–595.

20. Dudek D. Stres i depresja — próba integracji podejścia biolo-

gicznego i psychospołecznego. Psychiatria w Praktyce Ogól-

nolekarskiej 2002; 1: 1–7.

PIŚMIENNICTWO

1. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3 th

edition (DSM-III). American Psychiatric Association 1980.

2. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3 th

Edition Revised (DSM-III-R). American Psychiatric Association

1987.

164

www.psychiatria.med.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: