Urazy czaszki.doc

URAZY CZASZKI

Urazy czaszki - niezależnie od przyczyny, jaka je wywołuje, przebiegają często z uszkodzeniem mózgu. Objawy, które powstają po urazie głowy, zależą przede wszystkim od nasilenia zmian mózgowych, nie zaś od rozległości uszkodzenia czaszki.

Podział:

- urazy zamknięte czaszki (cięższy przebieg)

- urazy otwarte czaszki (lżejszy przebieg, bo gdy następuje złamanie kości czaszki, część siły urazu zużywa się na złamanie kości i wskutek tego zmniejsza się uszkodzenie mózgu)

Po urazie czaszki wystąpić może:

1.wstrząśnienie mózgu

2.stłuczenie mózgu

3.zranienie mózgu

4.krwotok śródczaszkowy (w postaci: krwiaka nadtwardówkowego, podtwardówkowego, krwotoku podpajęczynówkowego lub krwotoku śródmózgowego)

Ad. 1. Wstrząśnienie mózgu – przejściowe pourazowe zaburzenie czynności mózgu, zwłaszcza pnia, bez widocznych zmian anatomicznych.

Jest dość częstym skutkiem urazów głowy.    

Objawami wstrząśnienia są:

          utrata przytomności

(przyczyną utraty przytomności jest krótkie wyłączenie funkcji tworu siatkowatego wskutek ruchu obrotowego, który działa na górną część pnia mózgu. Utrata przytomności zwykle jest krótka: trwa od kilku sekund do 15 minut; czasem bywa dłuższa.)

          niepamięć wsteczna

(chory nie przypomina sobie zdarzeń, które poprzedziły wypadek. Okres objęty niepamięcią wsteczną nie zależy od nasilenia i trwania zaburzeń świadomości, po ciężkim urazie niepamięć może być krótka)

          niepamięć następcza

(bezpośrednio po wypadku chory może wykonywać różne złożone czynności i następnie o tym nie pamięta. Ta niepamięć pourazowa może dotyczyć okresu kilkugodzinnego, trwającego od chwili urazu do pełnego powrotu świadomości.)

          zaburzenie snu

          zakłócony odbiór rzeczywistości

          złe samopoczucie

          drżenie rąk i nóg, także poczucie "miękkich nóg”

          lęki, depresja

          problemy z koncentracją

W ciężkim wstrząśnieniu:

          oddech płytki

          zwolnione tętno

          szerokie źrenice niereagujące na światło

Po ustąpieniu tych zaburzeń chory zaczyna odzyskiwać przytomność, w tym okresie bywa niespokojny, zamroczony, występuje ból głowy, wymioty.

Objawy znikają zwykle po 2-3 dniach, ból głowy może utrzymywać się przez kilka tygodni lub dłużej.

Stopnienie wstrząśnienia mózgu (w zależności od nasilenia zaburzeń):

I stopień: w którym dochodzi do przejściowego zaburzenia świadomości, braku utraty przytomności oraz wystąpienia objawów wstrząśnienia mózgu lub utraty przytomności ustępującej po 15min.

II stopień: odnosi się do przejściowego zaburzenia świadomości, braku utraty przytomności, a objawy wstrząśnienia mózgu lub zaburzenia świadomości utrzymują się dłużej niż 15min.
III stopień: obejmuje jakikolwiek epizod utraty przytomności (krótki i długi).

Rozpoznanie wstrząśnienia mózgu

- ustala się na podstawie objawów, a przede wszystkim utraty przytomności po urazie. U chorego w badaniu neurologicznym, tomografii komputerowej oraz rezonansie magnetycznym nie stwierdza się nieprawidłowości.

Leczenie wstrząśnienia mózgu:

- chory pozostaje przez kilka dni na obserwacji w szpitalu. Leczenie wstrząśnienia mózgu jest objawowe i obejmuje również wypoczynek, przebywanie w cichym otoczeniu, nie nadwyrężanie wzroku (zakaz oglądania telewizji, czytania). Jeśli do wstrząśnienia mózgu doszło wskutek urazu sportowego (np. hokej, futbol), powrót do aktywności fizycznej może nastąpić dopiero po 1-2 tygodniach pod warunkiem, że objawy kliniczne ustąpiły.

Ad. 2. Stłuczenie mózgu - urazowe uszkodzenie tkanek mózgu w postaci zranienia, rozerwania, drobnych i większych krwawień oraz innych zmian, których klinicznym wykładnikiem są objawy ogniskowe oraz dłużej trwające zaburzenia świadomości.

          Cechuje się rozlanym obrzękiem tkanki mózgowej i małymi, miejscowymi i rozsianymi ogniskami krwotocznymi. Ogniska krwotoczne występują w mózgu w miejscu odpowiadającym uderzeniu w głowę, jednocześnie –gdy uraz działa na boczna powierzchnię czaszki-może powstać uszkodzenie półkuli przeciwległej wskutek przejściowego przemieszczenia tkanki mózgowej, spowodowanego urazem.

          Stłuczenie prawie zawsze łączy się ze wstrząśnieniem mózgu. Niekiedy nie dochodzi jednak do utraty przytomności a występują objawy ubytkowe, są one wówczas podstawa do rozpoznania stłuczenia (ale zawsze dopiero po wykluczeniu krwiaka śródczaszkowego!).

Ad. 3. Zranienie mózgu - to bardziej nasilone zmiany krwotoczne i martwicze, które wywołują przerwanie ciągłości tkanki mózgowej.

Przy tego typu urazach:

          często chory jest nieprzytomny przez dłużej niż 6 godzin

          stwierdzić można krew w płynie mózgowo-rdzeniowym

          ciężkość stanu chorego zależy od nasilenia, rozległości i umiejscowienia zmian oraz od stopnia obrzęku mózgu (najcięższe są następstwa uszkodzenia pnia mózgu)

          w ciężkich wypadkach może nastąpić śmierć w ciągu kilku godzin z powodu zaburzeń oddychania i krążenia.

          po lżejszych urazach chorzy odzyskują przytomność po kilku dniach albo tygodniach, zwykle są jednak senni albo podnieceni

          w tym okresie mogą występować także: niepokój, dezorientacja, halucynacje, zespół amnestyczny Korsakowa – dominują zaburzenia pamięci, głównie upośledzenie zapamiętywania a także niemożność odtwarzania przeżytych zdarzeń i informacji (wyżej wymienione objawy ustępują zazwyczaj po kilku tygodniach lub miesiącach)

          może wystąpić niedowład połowiczy, afazja, apraksja, porażenia nerwów VII, III, VI (wskutek uszkodzenia pnia mózgu)

          dość częsta jest utrata węchu wskutek przerwania nitek węchowych

          zdarza się także uszkodzenie nerwu wzrokowego, nerwów wzrokowych, nerwów ruchowych gałki ocznej i innych nerwów czaszkowych

Rozpoznanie zranienia mózgu:

- RTG czaszki i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

- konieczna obserwacja w celu wykluczenia powstania krwiaka nad lub podtwardówkowego

Rokowanie zranienia mózgu:

- W stłuczeniach mózgu śmiertelność wynosi około 50%

- W zranieniach-około 40%

Leczenie zranienia mózgu:

-konieczna hospitalizacja

-konieczne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych

-w razie wystąpienia sinicy stosuje się tlen

-konieczność nawodnienia organizmu oraz jeżeli chory jest nieprzytomny-sztuczne odżywianie

-w razie obrzęku mózgu stosuje się leki obniżające ciśnienie śródczaszkowe

-niekiedy rozwija się zespół podciśnienia śródczaszkowego wskutek zaburzeń naczynioruchowych upośledzających wydzielanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Chory jest wówczas senny, ma bóle głowy i wymiotuje. Należy wówczas ułożyć chorego tak, aby głowa znajdowała się nisko (niżej niż kończyny dolne) oraz podać płyny w kroplówce, tak, aby ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego podniosło się.

-leczenie otwartych ran czaszki wymaga interwencji chirurgicznej

Ad. 4. Krwotoki śródczaszkowe - mogą powstać przy każdym urazie czaszkowo-mózgowym.

Podział krwotoków śródczaszkowych:

          a) krwiaki nadtwardówkowe

          b) krwiaki podtwardówkowe (ostre i przewlekłe)

          c) krwotoki podpajęczynówkowe

          d) krwotoki śródmózgowe

a)      Krwiak nadtwardówkowy - nagromadzenie wynaczynionej krwi pomiędzy kością czaszki lub kręgosłupa a oponą twardą.

Mechanizm powstania krwiaka nadtwardówkowego:

Krwiak powstaje po urazie połączonym ze złamaniem kości czaszki i zranieniem tętnicy oponowej środkowej albo jednego z jej odgałęzień.

Objawy krwiaka nadtwardówkowego:

          chory po urazie zwykle odzyskuje przytomność na kilka minut lub godzin (tzw. przerwa jasna), po czym staje się senny i stopniowo zapada w śpiączkę (przyczyną tego jest ucisk mózgu przez powiększający się krwiak nad oponą twardą)

          przeciwstronny niedowład połowiczy (powstaje w skutek ogniskowego uszkodzenia mózgu) a

          rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka

Badanie:

- ważne obserwowanie stanu świadomości chorego po urazie czaszki, charakterystyczne jest stopniowe pogarszanie się stanu świadomości chorego

- zdjęcie rtg (złamanie kości czaszki i przesunięcie szyszynki)

- echoencefalografia

- angiografia mózgowa

Leczenie krwiaka nadtwardówkowego:

-tylko operacyjne

-krwiak nieusunięty w porę prowadzi nieuchronnie do śmierci

b)     Krwiak podtwardówkowy - nagromadzenie wynaczynionej krwi pomiędzy oponą twardą a pajęczynówką.

Mechanizm powstania krwiaka podtwardówkowego:

- Przyczyną przeważnie są urazy czaszki, rzadko obserwuje się krwiaki podtwardówkowe w stanach wyniszczenia, w chorobach krwi i w przebiegu leczenia środkami przeciwzakrzepowymi.

- Krwiaki podtwardówkowe występują głownie u mężczyzn, duży odsetek stanowią przewlekli alkoholicy, u których częste są urazy głowy.

- Krwawienie jest pochodzenia żylnego, powstaje wskutek rozdarcia żył, biegnących w przestrzeni podtwardówkowej w kierunku zatok żylnych

- Krwiak często obustronny, umiejscowiony powyżej sklepistości mózgu w okolicy płata czołowego i ciemieniowego

- Wynaczyniona krew ulega otorbieniu, następnie otorbiony krwiak powiększa się uciskając leżącą poniżej tkankę mózgową

Wyróżnia się krwiak podtwardówkowy: ostry, podostry i przewlekły:

Krwiak podtwardówkowy ostry i podostry:

- Występuje po ciężkich urazach

- Towarzyszy mu często stłuczenie lub zranienie i duże krwawienie

-Przebieg oraz leczenie takie jak przy krwiaku nadtwardówkowym.

Krwiak podtwardówkowy przewlekły:

- Powstaje zwykle po lekkim urazie, krwawienie jest powolne a jego źródłem małe żyły biegnące w przestrzeni podtwardówkowej.

Objawy krwiaka podtwardówkowego:

          objawy występują zwykle po kilku miesiącach, rzadko po roku od przebycia urazu

          silny ból

          upośledzenie pamięci, obniżenie poziomu intelektualnego

          okresowe zaburzenia świadomości, apatia, senność i zamącenie występuje na przemian z okresami prawidłowego funkcjonowania

          tarcza zastoinowa – czyli obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, w okresie późnym dochodzi do wtórnego zaniku nerwu, wykrywa się to badaniem dna oka, jest jednym z podstawowych objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

          niedowład połowiczy po stronie przeciwnej krwiaka

          rozszerzenie i brak reakcji na światło źrenicy po stronie krwiaka

          opadnięcie powieki górnej

          napady drgawkowe (występują rzadko)

          w przypadku nieusunięcia krwiaka rozwijają się objawy uszkodzenia pnia mózgu, prowadzące do śmierci.

Badanie:

- Płyn mózgowo-rdzeniowy może być zażółcony, a jego ciśnienie bywa podwyższone

- rtg (złamanie kości czaszki, przesunięcie szyszynki)

- echoencefalografia, EEG

- angiografia

Leczenie krwiaka podtwardówkowego:

- usunięcie treści płynnej krwiaka przez otwory trepanacyjne

c)      Krwotok podpajęczynówkowy – nagromadzenie wynaczynionej krwi pomiędzy oponą pajęczynówką a oponą miękką

Przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego:

- nadciśnienie tętnicze,

- Zaburzenia krzepnięcia krwi (np. hemofilia, nieprawidłowe stosowanie leków)

- tętniaki

- Urazy

- malformacje naczyniowe

- kokaina, amfetamina

- nowotwór pierwotny lub przerzutowy

...