cWIETKOWA.doc

Cwietkowa L.S.

Metody odbudowywania mowy w afazji

Afazja motoryczna aferentna

Akt mowy ustnej składa się z łańcucha poszczególnych artykulacji

- delikatnych i łatwo się zmieniających. Mówienie wymaga poczucia właściwej kolejności dźwięków i umiejętności przechodzenia od jednego dźwięku do następnego. Gdy ta sprawność jest zaburzona, mowa staje się nieczytelna.

Uszkodzenie niskich rejonów, za bruzdą postcentralną w lewej półkuli, (płat ciemieniowy) powoduje afazję motoryczna aferentna. Jej istotą jest naruszenie kinestezji mowy.

W obrazie klinicznym obserwujemy u pacjentów z tym typem afazji reakcję poszukiwawczą aparatu artykulacyjnego. Realizowanie oddzielnych dźwięków przychodzi pacjentom z trudem. Defekt ten jest przyczyną zaburzeń wszystkich rodzajów mowy ustnej i pisanej - a więc mowy spontanicznej, dialogowej, monologowej, powtarzania i nazywania oraz czytania i pisania. Chory nie czując motorycznej podstawy słowa, nie może go napisać ani przeczytać.

Wyleczeni pacjenci opisują ów objaw w następujący sposób:

„... Nie czułem słowa, język mi się plątał, wargi drżały, a ja nie wiedziałem jak nimi ruszać."

W mowie ustnej i pisanej przy średnim stopniu ciężkości afazji mają miejsce parafazje, paragrafie i paraleksje - zamiany dźwięków lub liter wewnątrz słowa. Rzadko się zdarza by chorym z afazją motoryczna aferentna dostępne były różne formy mowy automatycznej.

Rozumienie mowy zaburzone jest wtórnie, w niewielkim stopniu, na wysokim poziomie organizacji logiczno-gramatycznej.

Afazja motoryczna aferentna występuje w zespole defektów sfery ruchowej - praksji pozy, praksji oralnej, praksji przestrzennej.

Afazja nie narusza procesów psychicznych - myślenia, operacji intelektualnych, sfery emocjonalnej.

Istotą afazji jest uszkodzenie aktu artykulacyjnego, a w konsekwencji niemożność znalezienia potrzebnej artykulacji przy wypowiadaniu dźwięku. Zaburzenia mowy ekspresywnej w przebiegu afazji motorycznej aferentnej często mają charakter stabilny i chory może być pozbawiony mowy na wiele lat. Tylko prawidłowo zorganizowana rehabilitacja jest w stanie wrócić choremu, w znacznym stopniu, utracone możliwości.

U podstaw prawidłowo zorganizowanego postępowania rehabilitacyjnego leży wnikliwa analiza defektu na rożnych poziomach organizacji mowy.

Celem jest odkrycie istoty zaburzenia, będącej podstawą rozpadu mowy ekspresywnej, a jednocześnie odkrycie zachowanych u pacjenta możliwości. Należy pamiętać, że przy uszkodzeniach kory mózgowej pierwsze zanikają najwyżej zorganizowane formy działania, gdy tymczasem bardziej elementarne formy wyższych procesów psychicznych mogą być zachowane.

Należy sprawdzić i wykorzystać możliwości ukryte w semantyce. Znaczenie słowa jest psychologicznym fenomenem istniejącym wewnątrz sytuacji aktywnego używania go. Oznacza to, że słowo istnieje w głębi świadomości i gotowe jest w każdej chwili do spłynięcia. Potrzebuje jednak nośnika materialnego-motorycznego, dźwiękowego lub graficznego. Przy uszkodzeniach nośnika motorycznego znaczenie słów nie znika a stanowi oparcie dla pewnych możliwości werbalnych pacjenta.

I etap rehabilitacji

Celem I etapu rehabilitacji jest ogólna aktywizacja werbalna pacjenta na bazie istniejących u niego możliwości. Zadaniem, które musimy obecnie wypełnić, jest przygotowanie chorego do mówienia i przekazywania intencji.

L. Wygotski rozpatrywał intencję jako poczucie zadania, jako „niejasne życzenie". Anochin wyróżniał dwa czynniki budujące intencję:

1) dominującą motywację

2) aferentację sytuacyjną, czyli to co nazwał neuronalnym modelem sytuacji.

Autorka niniejszego opracowania uważa, że intencja w mowie wynika z wpływu otaczającego środowiska, jak również z zaistniałej motywacji i daje się określić

-        fizjologiczną gotowością określonych stref mózgu do mówienia (przygotowanie aparatu artykulacyjnego i mięśni uczestniczących w akcie mowy),

-        psychologiczną gotowością do komunikowania się i do mowy.

Uwzględniając powyższe, w pierwszym etapie rehabilitacji należy stosować specjalne metody w celu rozbudzenia u chorych psychologicznej gotowości do mówienia, stworzenia warunków do powstania zamiaru i chęci by mówić. Są to metody intonacyjne i rytmiczne, metody emocjonalne oraz pobudzanie do wspomnień.

Nasza mowa ma szereg cech, które są nierozdzielne od artykulacji i semantyki. Do nich należy intonacja, melodia, rytm i akcent. Często są one w pełni zachowane przy afazjach motorycznych. Intonacja czyni mowę komunikatywną. Ułatwia percepcję mowy. Odczuwamy ją jako jedność w akcie komunikacji spełniającą- określoną rolę. Z tych powodów wykorzystanie metod intonacyjnych pozwala nie tylko wpłynąć na intencję mowy, przygotować do niej, ale i ułatwić spłynięcie niektórych znaczeń leżących za intonacją.

Oto propozycje konkretnych ćwiczeń związanych z intonacją.

-        Terapeuta wygłasza pacjentowi zdania wyraźnie intonowane. Są to zdania pozbawione słów. Podaje się tylko ich linie melodyczne. Chory powinien znaleźć odpowiadające kolejnym zdaniom obrazki. Na końcowym etapie tego ćwiczenia powinien umieć wskazać części składowe ilustracji.

-        Dowolna praca nad intonacją i jej związkami ze zdaniem.

-        Pacjent samodzielnie intonuje zdania zadane w pisemnej formie, w przypadku zaburzeń pisania i czytania na podstawie ilustracji, o emocjonalnej tematyce.

-        Wykorzystując istniejące; u chorych poczucie rytmu terapeuta, wspólnie z chorym rytmicznie wygłasza znane choremu wiersze, wystukując ich rytm ręką.

-        Wielokrotnie, nie tylko na wstępnym etapie rehabilitacji, terapeuta wspólnie z chorym, śpiewa znane piosenki. Powoduje to odpowiedni nastrój, wyzwala pozytywne emocje, przywołuje wspomnienia, aktywizuje wyobraźnię - wszystko to razem przygotowuje umiejętność wypowiedzenia słowa.

Na tym etapie korzysta się również z metod emocjonalnych.

-        Logopeda czyta tekst opowiadania związanego z życiem codziennym i doświadczeniem pacjenta. Materiał powinien być ciekawy, trochę kontrowersyjny, tak aby pobudzał do żywych reakcji. Jednocześnie przed chorym rozłożone są ilustracje do opowiadania i oddzielne słowa napisane na kartonikach. Całość umożliwia ożywienie uprzednich, emocjonalnych skojarzeń słownych. Chory zaczyna reagować na fabułę. Pojawiają się u niego wyrażenia wsparte emocją (o do licha!, cicho, cicho! ojej!).

-        Logopeda włącza w terapię słowa posiadające emocjonalne tło - imiona bliskich, nazwy związane z ulubioną czynnością chorego itp.

Równocześnie z pracą nad ożywianiem chęci i intencji mowy należy zająć się pracą nad ożywianiem znaczenia i sensu słowa oraz znaczenia i sensu całych sytuacji.

Potiebnia pisał „... ślad dźwiękowy postępuje za wyobrażeniem wzrokowym i kojarzy się z nim". „Przy postrzeganiu i w trakcie wspominania przedmiotu pojawia się obraz tego przedmiotu, w ślad za nim wyobrażenie dźwięku i sam dźwięk.” (A. Potiebnia. Zapiski z teorii językoznawstwa. Charków 1905). Ożywianie znaczenia i sensu słowa odbywa się za pomocą metod niewerbalnych.

-        klasyfikacje przedmiotów według zadanej cechy,

-        rysowanie przedmiotów według zadanej cechy. Logopeda poleca choremu narysować drzewo, stół, płot, łódkę. Następnie chory powinien zastanowić się co łączy te przedmioty. Trudniejszą formą tego ćwiczenia są zadania ze znaczeniem uogólnionym - narysować znane sobie owoce, meble, to co jest zrobione z drewna, to co rośnie itp.

-        zabawa „czwarty nieodpowiedni". Pacjent powinien z czterech ilustracji wyłożonych przed nim wybrać tę, która nie pasuje tematycznie do pozostałych.

-        wszelkie formy działalności konstrukcyjnej - rozsypanki obrazkowe, puzzle, konstruowanie przedmiotów z części. Szczególnie poleca się takie formy tego ćwiczenia, które dają szansę tworzenia różnych przedmiotów z jednego zestawu elementów.

Do grupy metod niewerbalnych należą gry i zabawy – domino (zwykłe, obrazkowe, literowe), lotto, szachy i warcaby. Posługiwanie się nimi przynosi pożądane efekty:

-        kształtuje pojęcia i umacnia ich znaczenie,

-        wywołuje wypowiedzi emocjonalne typu „tak", „nie", „och", „teraz ja", „bardzo dobrze" itp.

-        wytwarza emocjonalne tło, na którym rozgrywa się odbudowa mowy i aktualizacja słów.

Na tym etapie rehabilitacji afazji motorycznej aferentnej można i należy podejmować pracę z tekstem językowym. Ćwiczenia werbalne powinny być jednak specjalnie dobrane, z uwzględnieniem możliwości chorego:

-        recytowanie ciągów automatycznych. Na podstawie słuchowej stymulacji aparatu artykulacyjnego u chorych mogą zaistnieć określone słowa i umiejętność ich wypowiedzenia. Kolejne słowa ciągu (l, 2, 3, 4..., poniedziałek, wtorek, itp.) pacjent początkowo wypowiada wspólnie z terapeutą. W miarę nabierania sprawności ciąg realizowany jest częściowo wspólnie, częściowo samodzielnie. Potem chory powtarza za pedagogiem, by na koniec przejść do samodzielnego wygłaszania kolejnych słów. Materiałem do tej pracy mogą być wiersze w przeszłości dobrze znane choremu, lub inne formy mowy wiązanej.

-        metoda dialogu sterowanego. Procedura tej metody wymaga przygotowania materiału - leksyki, prostej gramatyki, oczywistej sytuacji. Przed przystąpieniem do dialogu wprowadzamy chorego w kontekst.

Dialog jest prowadzony według obrazka tematycznego. Początkowo logopeda zadaje pytania o treść ilustracji, chory odpowiada. Na dalszym etapie należy nakłaniać pacjenta, by i on zadawał pytania.

-        metoda dyskusji sterowanej. Wykorzystuje się w niej wyuczone pytania i odpowiedzi. Temat dyskusji powinien być bliski choremu - rodzina, praca, historia zachorowania. Powinno się włączyć tu słowa z ciągów automatycznych i inne stereotypy.

-        metoda cyfrowa. Służy do odblokowania zautomatyzowanych w mowie pacjenta słów - cyfr i dat.

Prosimy pacjenta by rozłożył na stole cyfry od l do 10 i nazwał każdą z nich. Potem chory składa z nich różne kombinacje i odczytuje je. Następnie logopeda dyktuje różne kombinacje, a pacjent je układa.

Odwracanie uwagi od mowy i skupianie jej na działaniu operacyjnym (operacje liczbowe, konstruowanie, rysowanie, ćwiczenia rytmiczno-ruchowe) jest istotą wszystkich metod I etapu rehabilitacji. Psychologiczny mechanizm takiego postępowania terapeutycznego prowadzi do rzeczywistego odblokowania wypowiedzi. Dobrodziejstwo tak pomyślanych metod polega na tym, że aparat artykulacyjny zaczyna działać bez zwracania na niego uwagi.

II etap rehabilitacji

Celem II etapu rehabilitacji jest odbudowanie umiejętności wypowiadania oddzielnych słów.