Lp.
Imię i nazwisko
Miejsce wypadku
Skutki wypadku
Krótki opis okoliczności
Data sporządzenia protokołu
Data przekazania do ZUS
UWAGI
Data wypadku
Urazy i umiejscowienie
Liczba dni niezdolności do pracy
Stanowisko
Godzina wypadku
Wnioski i zalecenia profilaktyczne zespołu powypadkowego
Wypadek przy pracy
TAK / NIE
REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY ………………..…….. r.
szumi1