........................................ ........................................................................
(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Polecenie powypadkowe nr.............
Na podstawie przeprowadzonego dochodzenia powypadkowego – protokół Nr......./............. r. ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (protokół powypadkowy) z dnia....................................... r., w związku z wypadkiem, jakiemu w dniu....................................... r. uległa/uległ...................................................................................................,
(imię i nazwisko)
doznając (określić skutki wypadku)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................,
polecam wykonać niżej wyszczególnione prace w celu usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości z zakresu bhp:
............................................................................
(podpis pracodawcy lub osoby
upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)
szumi1