Imię Nazwisko:
Wiek:
Miejsce zamieszkania:
Zawód:
Data przyjęcia:
Wywiad:
Dotychczasowy przebieg choroby:
Przebyte choroby:
Dolegliwości ze strony innych układów:
Dolegliwości ogólne:
Skóra:
Oczy:
Uszy:
Nos:
Układ sercowo-naczyniowy:
Układ oddechowy
Układ pokarmowy
Układ mięśniowo-kostny:
Układ nerwowy:
Układ moczowy
Układ rozrodczy:
Nałogi:
Uczulenia:
Dolegliwości ze strony innych układów :
Wywiad rodzinny:
Warunki życiowe:
Badanie przedmiotowe:
Wiek –
Wzrost –
Waga –
Głowa i szyja:
Układ oddechowy:
Linia środkowo –obojczykowa
Lina środkowo –pachowa
Lina łopatkowa
Linia przykręgosłupowa
Płuco prawe
Płuco lewe
Układ naczyniowo-sercowy:
Jama brzuszna:
Układ moczowy:
Stan psychiczny:
Rozpoznanie wstępne:
Zlecone badania:
amfalko