Iwona Dachowska
Anna Węgrzyn
Wydział Wojskowo-Lekarski
Grupa IV
Historia choroby
Nazwisko i imię chorego Dominiak Bożena
Wiek 54lata
Rozpoznanie: Przewlekłe zapalenie oskrzeli. Stan po mastektomii prawostronnej, chemioterapii i radioterapii. Nadciśnienie tętnicze. Cukrzyca typu II.
1.Główne dolegliwości: duszność nasilająca się w pozycji leżącej
kaszel
zwiększona męczliwość
krwioplucie po wysiłku
2. Przebieg choroby:
Chora lat 54 przyjęta do kliniki z powodu trwającego od 2 miesięcy kaszlu z towarzyszącą dusznością nasilającą się w pozycji leżącej, pogorszenia tolerancji wysiłku (problem z wejściem na półpiętro), okresowo po silnym kaszlu w plwocinie obecność smużek krwi. Tydzień przed przyjęciem do Kliniki pogorszenie stanu pacjentki. Lekarz z POZ zalecił antybiotyk (AzitroLek 500) po którym stan się nie poprawił. Pacjentka po wizycie w Poradni Pulmonologicznej skierowana do tutejszej Kliniki. Leczona w poradni pulmonologicznej z powodu w/w kaszlu. W listopadzie 2008r hospitalizowana w Oddziale Chorób Płuc i Alergologii Układu Oddechowego C II z powodu przewlekłego zapalenia oskrzeli.
3. Badanie podmiotowe
Układ krążenia: Chora nie zgłasza bólów w klatce piersiowej ani w spoczynku ani po wysiłku. Od kilku lat przyjmuje leki z powodu nadciśnienia tętniczego.
Układ oddechowy: Od 2 miesięcy występuje kaszel, duszności, okresowo po silnym kaszlu w plwocinie smużki krwi.
Układ pokarmowy: Brak utraty masy ciała, bólu brzucha, wymiotów, nudności, utrudnionego połykania, wzdęć, zaparć, biegunki. Od kilku lat pacjentka leczy się z powodu cukrzycy (Metformax 850).
Układ moczowo- płciowy: Mocz o prawidłowym wyglądzie i barwie. 2x rodziła drogami natury. OM 1999r.
Układ ruchu: Zmiany zwyrodnieniowe barku lewego.
Układ nerwowy: Pacjentka neguje występowanie bólów i zawrotów głowy. Nie zgłasza zaburzeń czucia ani osłabienia po jednej ze stron ciała. Nie występują zaburzenia mowy ani widzenia. Pacjentka w 2006 i 2008 roku przeszła operacje okulistyczne z powodu zaćmy.
Skóra: Wysypka, świąd- chora neguje. W 1999r mastektomia (pierś prawa). Pacjentka pozostaje pod kontrolą Poradni Onkologicznej – wizyty 1x co 6mcy.
Używki:
Papierosy – nie pali
Alkohol - okazyjnie
Kawa – sporadycznie
Przebyte choroby:
WZW (-)
Padaczka (-)
Gruźlica (-)
Ostatnio przyjmowane leki:
Metformax 850
Diaril 2
Simvahexal 20
Vivace 10
Bisocard 5
AzitroLek 500
ACC 600
Flonidan 10
Nolpaza 20
4. Badanie przedmiotowe
Stan ogólny pacjentki dobry, pacjentka przytomna i świadoma (zorientowana, co do swojej osoby, otoczenia, miejsca i czasu). Ułożenie ciała pacjentki dowolne. Stan odżywienia dobry. Skóra zabarwiona prawidłowo - bladoróżowa, elastyczna, ciepła, aksamitna, wilgotna. Tkanka podskórna rozwinięta nadmiernie. Śluzówki wilgotne. Stan po mastektomii prawostronnej. Obrzęków nie stwierdzam. Sinicy nie stwierdzam.
Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu niebolesne, niepowiększone. Głowa średniomiarowa, symetryczna. Gałki oczne symetryczne, osadzone prawidłowo. Źrenice równe prawidłowo reagujące na światło, zbieżność i nastawienie. Ruchomość pełna. Objawy Graefego, Kochera, Moebiusa ujemne. Spojówki różowe, twardówki białe. Pacjentka używa okularów do czytania. Nos kształtny, symetryczny, drożny. Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetrycznie. Skrawek i wyrostek sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny, czysty. Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Wargi czerwone. Dziąsła prawidłowe. Język symetryczny, ruchomy. Migdałki niepowiększone.
Szyja niebolesna, o pełnej ruchomości. Gruczoł tarczowy wyczuwalny. Tętno na tętnicach szyjnych dobrze wyczuwalne, symetryczne po obu stronach, dobrze wypełnione.
Klatka piersiowa symetryczna o prawidłowej ruchomości oddechowej, częstość oddechów 18/min. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy.
Tor oddechowy piersiowy, drżenie piersiowe symetryczne niewzmożone.
Granice płuc:
w liniach płuco prawe płuco lewe
przymostkowej V IV
środkowo-obojczykowej VI VI
pachowej VII VI
łopatkowej X VII międzyżebrze.
Granice serca:
-względne: prawa- prawa linia przymostkowa
lewa- 1,5cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej
górna- III przestrzeń międzyżebrowa
-bezwzględne: górna- dolny brzeg IV chrząstki żebrowej
prawa- lewy brzeg mostka od IV do VI żebra
lewa- między linią przymostkową a środkowo-obojczykową lewą
od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej
Serce. Okolica przedsercowa niezmieniona. Uderzenie koniuszkowe słabo wyczuwalne zlokalizowane w V przestrzeni międzyżebrowej, 1 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej na obszarze opuszek dwóch palców, prawidłowe. Rytm serca miarowy (regularny), o częstości 60 uderzeń na minutę. Tony serca głośne, prawidłowe, zwarte i prawidłowo zaakcentowane. Szmerów patologicznych nie stwierdzam. Ciśnienie tętnicze 160/90mmHg. Tętno zgodne z czynnością serca, miarowe o prawidłowym wypełnieniu, amplitudzie, napięciu i symetryczności.
Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny. Pępek niezmieniony. Ruchy perystaltyczne prawidłowe, słyszalne w każdym kwadrancie. Brzuch niebolesny, patologicznych oporów mięśniowych nie stwierdzam. Wątroba niepowiększona, niewyczuwalna. Śledziona niewyczuwalna. Objawy: Blumberga (-) Jaworskiego (-) Rovsinga (-) Chełmońskiego (-) Goldflama (-) W układzie kostno-stawowym zniekształceń, ani zaników nie stwierdzam. Tętno symetryczne na obu kończynach miarowe, dobrze wypełnione i napięte. Ruchy czynne i bierne prawidłowe. Siła mięśniowa prawidłowa. Objawy oponowe ujemne.
5.Badania dodatkowe:
· Morfologia z rozmazem
· Biochemia – Na, K, kreatynina, mocznik, AspAT, AlAT, bilirubina, hsCRP, D-dimery, glukoza
· Koagulologia
· Gazometria
· EKG
· USG jamy brzusznej, jamy opłucnej
· Spirometria
· Bronchoskopia- bronchoaspiracja, oligobiopsja, szczoteczkowanie
· Badanie płynu z jamy opłucnej: badanie ogólne, histopatologiczne, preparat bezpośredni na AFB, posiew, wymaz
· Plwocina-posiew
· CT klatki piersiowej z kontrastem
7. Różnicowanie:
- Zapalenie płuc
- Astma
- Zastoinowa niewydolność serca
- Gruźlica
- Rozstrzenie oskrzeli
- Zarostowe zapalenie oskrzelików
- POChP
- Nowotwór płuc
- Krwiak opłucnej
amfalko