HISTORIA CHOROBY

Katedra i Klinika Dermatologii

Akademii Medycznej w Bydgoszczy

     Imię i nazwisko chorego: Leszek Dziura

     Data urodzenia: 1968-04-06

     Stan cywilny: kawaler

     Zawód: ślusarz-mechanik

     Adres:  Spichrzowa 3/11

Strzelno

     Data przyjęcia do Kliniki: 2002-01-09

     Rozpoznanie wstępne: Vitiligo

1. Wywiad właściwy

a) główne dolegliwości:

Pacjent lat 34 przyjęty do Kliniki Dermatologii dnia 09 stycznia 2002 roku z powodu plam barwnikowych skóry, w celu dalszego leczenia. Skierowany z Przychodni Rejonowej.

b) przebieg choroby:

Choroba rozpoczęła się w styczniu 1997 roku od pojawienia się plam na skórze szyi i nadgarstków o charakterze bielaczym średnicy około 2cm wyraźnie odgraniczonych od otoczenia. Zmiany rozwijały się powoli i stopniowo. Po upływie roku zmiany pojawiły się na grzbietowej części stóp. W 1999 roku zmiany uległy nasileniu przyjmując charakter uogólniony. Chory w okresie 2000-09-05  –  2000-10-25 leczony był w Klinice Dermatologii metodą PUVA.

c) choroby towarzyszące

·         oczy: nie podaje

·         uszy: nie podaje

·         nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: pojedyncze ubytki próchnicze zębów, zapalenie błony śluzowej gardła

·         układ sercowo-naczyniowy: nie podaje

·         układ trawienny: nie podaje

·         układ moczowy: nie podaje

·         układ endokrynny: nie podaje

·         układ narządów płciowych: nie podaje

·         układ krwiotwórczy: nie podaje

·         układ kostno-mięśniowy: nie podaje

·         układ nerwowy: nie podaje

·         dolegliwości psychosomatyczne i psychiatryczne: chory zażywa leki przeciwdepresyjne

d) przebyte choroby i hospitalizacje

1990 – złamanie żuchwy: 10-dniowy pobyt w szpitalu

e) używki:

papierosy – pacjent nie pali od 1 roku i 9 miesięcy. Wcześniej w wieku 15-32 lat palił do 30 papierosów dziennie

alkohol – pacjent nie pije od 1 roku i 9 miesięcy. Wcześniej pił alkohol w większych ilościach.

f) przebieg pracy zawodowej

Pacjent pracuje w wyuczonym zawodzie – obecnie przebywa na zwolnieniu lekarskim

g) warunki socjalne i mieszkaniowe

dobre, pacjentka mieszka z rodzicami, w domu jest ciepło, brak wilgoci

h) wywiad rodzinny: nieobciążony, rodzice i rodzeństwo żyją

2. Badanie przedmiotowe

STAN OGÓLNY I ZACHOWANIE

Przy przyjęciu stan ogólny dobry, chory przytomny, świadomy, zorientowany, co do miejsca i czasu, z logicznym kontaktem słownym

Położenie w łóżku i postawa: ułożenie ciała dowolne, chód prawidłowy

Wzrost i masa ciała:

·         Wzrost: 173 cm

·         Masa ciała: obecnie 89

·         Wskaźnik masy ciała (BMI): 29,7

·         Stan odżywienia: nadmierne

Budowa ciała: prawidłowa, typu mezosomicznego

Mięśnie: prawidłowo rozwinięte

Skóra i tkanka podskórna: patrz dalej

Obrzęki: nieobecne

Owłosienie: odpowiednie do płci

Paznokcie: prawidłowe

Węzły chłonne: dostępne badaniu palpacyjnemu, powiększone, niebolesne węzły szyjne po stronie lewej

GŁOWA, SZYJA:

Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, bez zniekształceń patologicznych, na ucisk i opukiwanie niebolesna, punkty wyjścia gałęzi n. V uciskowo niebolesne.

Gałki oczne: prawidłowo osadzone, ruchome w pełnym zakresie, szpary powiek symetryczne, skóra powiek bez wykwitów, spojówki bladoróżowe, wilgotne, twardówki białe.

Źrenice: równe, okrągłe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawczość, objawy oczne z grupy Basedowa nieobecne.

Nos: prawidłowo osadzony,symetryczny,drożny, bez wydzieliny patologicznej i zmian zapalnych

Małżowiny uszne: wykształcone i osadzone prawidłowo, płatki uszne i wyrostki sutkowate na ucisk niebolesne. 

Jama ustna: błona śluzowa różowa, wilgotna, bez nalotów, dziąsła bladoróżowe. Napięcie i ruchomość podniebienia prawidłowa. Tylna ściana gardła zaczerwieniona, bez nalotów, migdałki bez zmian, ślinianki nie powiększone. Język prawidłowo ruchomy, obłożony białym nalotem.

Zęby – pojedyncze ubytki  i próchnica.

Szyja: ruchoma prawidłowo, symetryczna, mięśnie bez zaników. Gruczoł tarczowy nie powiększony.

KLATKA PIERSIOWA

Prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa,  na ucisk i dotyk niebolesna , brak widocznych cech duszności wciągania przestrzeni międzyżebrowych i dołków nadobojczykowych.

   Układ oddechowy

Oddech regularny o częstości 20/min.

Tor oddychania: brzuszno-piersiowy

Drżenie głosowe przewodzone prawidłowo.

Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa

Nad płucami stwierdza się odgłos opukowy jawny. Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc w normie (5 cm). Wysokość ustawienia przepony w granicach fizjologicznych (dolna granica płuc w linii środkowo-łopatkowej na wysokości X przestrzeni międzyżebrowej)

Osłuchowo: nad polami płucnymi po obu stronach szmer pęcherzykowy prawidłowy.

   Układ krążenia

Oglądanie: okolica przedsercowa prawidłowo wysklepiona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnień patologicznych nie stwierdza się.

Obmacywanie: uderzenie koniuszkowe i tętnienia nie wyczuwalne

Opukowo: granice stłumienia względnego i bezwzględnego nie poszerzone

Osłuchiwanie: tony czyste, głuche, prawidłowo akcentowane, akcja serca miarowa o częstości 80/min

TĘTNICE OBWODOWE

Tętno wyczuwalne na obwodzie, zgodnie z akcją serca o częstości 80 na minutę, wyczuwalne na tętnicach jednoimiennych (tętnice: szyjne, promieniowe, ramienne, udowe, podkolanowe, grzbietowe stopy, piszczelowe tylne).

Ciśnienie tętnicze krwi: 140/85 mmHg

JAMA BRZUSZNA

Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny, przepuklin nie stwierdza się.

Osłuchowo: perystaltyka jelit żywa

Opukowo: odgłos bębenkowy.

Obmacywanie: nie stwierdza się bolesności uciskowej

Wątroba: nie powiększona

Śledziona: niewyczuwalna.

UKŁAD MOCZOWY I NARZĄDY PŁCIOWE

Narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku.

Objaw Goldflama obustronnie ujemny.

UKŁAD NARZĄDÓW RUCHU

W zakresie układu kostno-stawowego zmian nie stwierdza się: ruchy w stawach zachowane, kręgosłup bez zniekształceń. Chód i postawa prawidłowa.

...