Polecenie powypadkowe.pdf

(75 KB) Pobierz

19553771 UNPDF

Strona: 1

Załącznik nr ..... do protokołu nr ..... / z dnia ..............

POLECENIE POWYPADKOWE NR ..... z dnia ............

w sprawie wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ............. uległ(a) p. .............................................

POLECA SIĘ:

Odpowiedzialni :

Termin wykonania :

Ustalono następujące przyczyny, winnych spowodowania wypadku oraz podjęte działania dyscyplinarne :

Uwagi :

Dokument otrzymują :