Zgloszenie zakończenia budowy do pip Okręgowa.pdf

…………………………………, …………...

(miejscowość, data)

……………………………………..

(nazwa inwestora) 1

…………………………………….

(adres inwestora)

…………………………………….

(Regon inwestora)

………………………………………….

Bezpośredni nr telefonu inwestora

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy

w .............................................. 2

……………………………..

Znak: 3

W związku z obowiązkiem nałożonym na inwestora w § 3 Rozporządzenia Ministra

Infrastruktury z dnia 6. 02. 2003 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas

wykonywania robót budowlanych (Dz. U. Nr 47, poz. 401) niniejszym przekazujemy informacje o

planowanym rozpoczęciu robót budowlanych:

1. data rozpoczęcia robót …………………………………………………....,

2. planowany termin zakończenia robót …………………………………....,

3. miejsce prowadzenia robót …………………............................................,

4. rodzaj budowanego obiektu ……………………………………………...,

5. numer pozwolenia na budowę ………………….......................................,

6. wykonawca robót – adres i nr telefonu …………………………………. .

………………………………….

(podpis inwestora)

Pouczenie:

1 – wpisać dane inwestora lub przyłożyć pieczęć firmową,

2 – wpisać właściwy adres w zależności od lokalizacji budowy,

3 – pole może pozostać puste.

Koncesja