rehabilitacja pacjentow dializowanych.pdf

NEFROLOGIA

Rehabilitacja pacjentów dializowanych otrzewnowo

Wirginia Tomczak-Watras, Andrzej Brymora, Jacek Manitius

Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy,

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Problemy Lekarskie 2006; 45, 3: 257–258

Słowa kluczowe: przewlekła choroba nerek, dializa otrzewnowa, rehabilitacja

W ostatnich latach gwałtownie wzrasta liczba osób z roz-

poznaną przewlekłą chorobą nerek (PChN). Obecnie prak-

tycznie każdy pacjent w V stadium PCHN ma zapewniony

dostęp do leczenia nerkozastępczego. W procesie dynamicz-

nego rozwoju dializy otrzewnowej, a w szczególności jej am-

bulatoryjnej formy (ADO), należy zwrócić uwagę nie tylko

na poprawę aspektów technicznych dializoterapii, ale tak-

że uwzględnić niefarmakologiczne metody leczenia, mają-

ce na celu wzrost szeroko pojętej jakości życia. Należy bo-

wiem podkreślić, iż wybór tej formy leczenia nerkozastęp-

czego u wielu chorych podyktowany jest nie tylko

wskazaniami czysto medycznymi (np. chorzy z cukrzycą,

brakiem dostępu naczyniowego), ale również psychologicz-

nymi, takimi jak chęć i potrzeba pozostania osobą czynną

zawodowo czy też pełniącą ważne role rodzinne.

Jednym z zasadniczych, wciąż niedocenianych instrumen-

tów służących do osiągnięcia wysokiej jakości życia jest ukie-

runkowana rehabilitacja osób dializowanych. Powinna ona

uwzględnić aspekty medyczne, psychologiczne i społeczne [1].

W światowej literaturze medycznej znajdujemy stosunko-

wo niewiele doniesień na temat rehabilitacji chorych dializo-

wanych otrzewnowo. W porównaniu z populacją ludzi zdro-

wych, wydolność fizyczna chorych z PChN, określana jako mak-

symalna zdolność zużycia tlenu (VO 2max ), może być

zmniejszona nawet o połowę [2, 3]. Najczęściej chorzy okre-

ślają samopoczucie jako ogólne osłabienie, nasilające się

zwłaszcza po zakończeniu sesji dializacyjnej. Czynnikami wpły-

wającymi na spadek tolerancji wysiłku fizycznego mogą być

niedokrwistość, niedożywienie, choroby układu sercowo-na-

czyniowego, czynne infekcje, zaburzenia gospodarki elektro-

litowej, wtórna nadczynność przytarczyc czy też utrata masy

mięśniowej [4, 5]. W badaniu Chang i wsp. (64 chorych – 31

CADO i 33 ADO) aż u 59% chorych stwierdzono zespół prze-

wlekłego zmęczenia ( fatigue syndrom ) [6]. Autorzy ci stwier-

dzili, iż częstość tego zespołu koreluje z adekwatnością pro-

wadzonej dializy, wyliczoną przede wszystkim na podstawie

tygodniowego klirensu kreatyniny. Z kolei Ossareh i wsp. łą-

czą występowanie tego zespołu ze współistniejącą niedokrwi-

stością i nie znajdują korelacji z niedożywieniem czy adekwat-

nością dializy [7]. Brass i wsp. podkreślili szczególną rolę kar-

nityny, podawanej zarówno doustnie, jak i dożylnie,

w zmniejszeniu odczuwanego przez chorych osłabienia [8].

Niewątpliwy wpływ na nasilenie zgłaszanych dolegliwo-

ści ma wiek chorych dializowanych otrzewnowo. Wraz z wie-

kiem dochodzi do nasilenia stopnia niedożywienia, a także

wzrostu częstości współistniejącego zespołu depresyjnego

[6]. Postępujący spadek tolerancji wysiłku fizycznego wią-

że się z przyspieszeniem zmian miażdżycowych w naczy-

niach czy też z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej,

takimi jak upośledzona tolerancja glukozy, insulinooporność

i hiperinsulinemia [9–11]. Castaneda i wsp. wykazali, iż od-

powiednio przygotowany trening fizyczny wpływa na reduk-

cję stanu zapalnego i stopnia niedożywienia, a więc czyn-

ników mających bezpośredni związek z występowaniem po-

wikłań sercowo-naczyniowych w PChN [12].

Korzystny wpływ ćwiczeń tlenowych na wydolność fizycz-

ną chorych w V stadium PChN został udowodniony w wielu

badaniach. Stwierdzono wzrost VO 2max od 23 do 42% w wyni-

ku zastosowanej serii ćwiczeń [13–15]. Zaobserwowano rów-

nież korzyści wynikające z wysiłku fizycznego, takie jak zmia-

na profilu lipidowego, lepsza kontrola ciśnienia tętniczego i po-

prawa jakości życia. Należy jednak podkreślić, iż znakomita

większość tych badań dotyczy chorych poddanych hemodia-

lizoterapii, nie ma natomiast obszernych opracowań dotyczą-

cych osób dializowanych otrzewnowo. Być może brak więk-

szego zainteresowania rehabilitacją tej grupy chorych wiąże

się ze specyfiką tej metody leczenia nerkozastępczego. Obec-

ność cewnika Tenckhoffa oraz płynu w jamie otrzewnej, star-

szy wiek chorych, liczne powikłania współistniejącej cukrzy-

cy utrudniają i często zniechęcają do prowadzenia nawet

umiarkowanego wysiłku fizycznego. Brodin i wsp. podkreśla-

ją, że pomimo iż chorzy poddani dializie otrzewnowej mają

zbliżoną do osób zdrowych masę mięśniową, to siła i wydol-

ność ich mięśni jest znacznie zmniejszona [16]. Lo i wsp. [17]

oceniali wpływ 12-tygodniowego programu ćwiczeń fizycznych

na poprawę tolerancji wysiłku fizycznego, parametry bioche-

miczne krwi, ciśnienie tętnicze, funkcję mięśnia sercowego

oraz określaną za pomocą specjalnych testów jakość życia.

W przeciwieństwie do innych badań nie stwierdzono wpływu

wysiłku fizycznego na poprawę kontroli ciśnienia tętniczego

i ilości stosowanych leków hipotensyjnych, a także parame-

trów biochemicznych, takich jak poziom mocznika, kreatyni-

ny, albumin czy hematokrytu. Ponadto nie wykazano, aby prze-

prowadzony trening wpłynął na poprawę parametrów echo-

kardiograficznych (EF, LVD). Autorzy zauważyli jednak, że już

12-tygodniowy trening istotnie poprawił wydolność fizyczną

(16,2% wzrost VO 2max ), choć efekt ten był mniejszy niż u osób

poddanych hemodializoterapii. Niezwykle istotna okazała się

Adres do korespondencji: dr Wirginia Tomczak-Watras, Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych Collegium

Medicum UMK, ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz: tel.: +48 52 585 40 30, faks: +48 52 585 40 30, e-mail: nerka@nerka.cpro.pl

Problemy Lekarskie 2006; 45, 3

257

NEFROLOGIA

poprawa jakości życia, ponieważ to ona, obok wzrostu tole-

rancji wysiłku fizycznego, odgrywa szczególną rolę w większej

ruchowej i funkcjonalnej niezależności oraz mniejszym od-

czuwaniu uciążliwości własnej choroby.

Wzrost maksymalnej zdolności zużycia tlenu w wyniku

prowadzonej rehabilitacji ruchowej jest istotny nie tylko

w codziennych czynnościach, ale także wpływa na popra-

wę przeżycia i rokowania u chorych poddanych zabiegowi

przeszczepienia nerki [18].

Planując zestaw ćwiczeń dla osób leczonych nerkozastęp-

czo, należy uwzględnić zarówno formę dializoterapii, jak i in-

dywidualne możliwości danego chorego [19]. Chorych podda-

nych dializie otrzewnowej charakteryzuje zwiększone ryzyko

powstania przepuklin (średnio u 11%), szczególnie przy stoso-

waniu dużych objętości płynu dializacyjnego. Najczęściej spo-

tyka się przepukliny pępkowe (53%), pachwinowe (33%) oraz

w bliznach (14%). Czynnikiem predysponującym jest waga cia-

ła poniżej 60 kg oraz przebyte operacje tętniaka aorty brzusz-

nej. Zaskakujące, że przepukliny rozwijają się częściej wśród

chorych dializowanych otrzewnowo przez 10–11 mies. w po-

równaniu z chorymi dializowanymi dłużej niż rok (11 vs 2%)

[20]. W związku z powyższym we właściwym doborze ćwiczeń

fizycznych należy uwzględnić również czas trwania dializote-

rapii metodą otrzewnową.

U chorych dializowanych otrzewnowo poddawanych ki-

nezyterapii może pojawić się problem uczucia dyskomfor-

tu w obrębie jamy brzusznej związany ze wzrostem ciśnie-

nia wewnątrz jamy otrzewnej, który pojawia się wraz ze

zwiększaniem objętości dializatu [21]. Jednakże 64% męż-

czyzn i 44% kobiet dializowanych otrzewnowo nie odczu-

wa takiego dyskomfortu przy zwiększeniu objętości diali-

zatu z 2 do 3 l. Zmniejszenie dolegliwości w obrębie jamy

brzusznej oraz poprawę współpracy chorego można uzy-

skać poprzez indywidualny dobór ćwiczeń polegający na uni-

kaniu ćwiczeń izometrycznych z udziałem mięśni brzucha.

Obecność dializatu w jamie otrzewnej może dodatkowo

wiązać się z upośledzeniem powrotu żylnego i obniżeniem

rzutu serca, co w przypadku zbyt intensywnych ćwiczeń fi-

zycznych może doprowadzić do hipotonii [22].

Ważnym elementem rehabilitacji chorych poddanych

dializie otrzewnowej jest pomoc w problemach natury psy-

chicznej. Lye i wsp. podają, iż nawet 50% chorych ma sta-

ny lękowe związane z chorobą, a u 13% można rozpoznać

depresję [23]. Wprawdzie większość pacjentów akceptuje

chorobę, ale prawie połowa ma poczucie beznadziejności

własnej sytuacji i nie widzi nadziei na jej poprawę. Eduka-

cja i rozmowa z chorym dializowanym otrzewnowo jest czę-

ścią składową zespołowej opieki medycznej. Niezbędne jest

świadome współdziałanie chorego z zespołem leczącym.

Realizuje się ją poprzez: ćwiczenia praktyczne, wykłady, pre-

lekcje, dyskusje indywidualne i w grupach oraz materiały

audiowizualne. Duży nacisk kładziony na edukację chorych

dializowanych daje im większą niezależność, odpowiedzial-

ność za proces leczenia, powoduje poprawę wyrównania

metabolicznego oraz zmniejsza liczbę hospitalizacji i porad

ambulatoryjnych [24].

Podsumowując, należy jeszcze raz podkreślić, iż kom-

pleksowa rehabilitacja medyczna ma na celu osiągnięcie

wysokiej jakości życia, a więc dobrego samopoczucia fizycz-

nego i psychicznego. Obok leczenia farmakologicznego i od-

powiednio prowadzonej dializy, opóźnia postęp powikłań

oraz wydłuża okres aktywności zawodowej i zwiększonej

wydajności w czynnościach dnia codziennego.

Piśmiennictwo

1. Ossowski R. Teoretyczne i praktyczne podstawy rehabilitacji. Wydaw-

nictwo Uczelniane Wyższej Szkoły Pedagogicznej w Bydgoszczy, Byd-

goszcz 1999.

2. Painter P, Messer-Rehak D, Hanson P i wsp. Exercise capacity in hemo-

dialysis, CAPD, and renal transplant patients. Nephron 1986; 42: 47-51.

3. Painter P. Exercise for individuals with end-stage renal disease. W: Exer-

cise for prevention and treatment of illness. Goldberg L, Elliot DL (red.).

Philadelphia 1994; 289-300.

4. Morre GE, Brinker KR, Stray-Gundersen J i wsp. Determinants of

VO 2peak in patients with end-stage renal disease: On and off dialysis.

Med Sci Sports Exerc 1993; 25: 18- 23.

5. Kouidi E, Albani M, Konstantinos N i wsp. The effects of training on mu-

scle atrophy in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998;

13: 685-99.

6. Chang WK, Hung KY, Huang JW i wsp. Chronic fatigue in long-term pe-

ritoneal dialysis patients. Am J Nephrol 2001; 21: 479-85.

7. Ossareh S, Roozbeh J, Krishnan M i wsp. Fatigue in chronic peritoneal

dialysis patients. Int Urol Nephrol 2003; 35: 535-41.

8. Brass EP, Adler S, Sietsema KE i wsp. Intravenous L-carnitine increased

plasma carnitine, reduces fatigue, and may preserve exercise capaci-

ty in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 37: 1018-28.

9. Schneider SH, Vitug A, Ruderman N. Atherosclerosis and physical ac-

tivity. Diabetes Metab Rev 1986; 1: 513-53.

10. Koivisto VA, Yki-Jarvinen H, De Fronzo RA. Physical training and insulin

sensitivity. Diabete Metab Rev 1986; 1: 444-81.

11. Lipman RL, Raskin P, Love T i wsp. Glucose intolerance during decre-

ased physical activity in man. Diabetes 1972; 21: 1091-7.

12. Castaneda C, Gordon PL, Parker RC i wsp. Resistance training to redu-

ce the malnutrition-inflammation complex syndrome of chronic renal

disease. Am J Kidney Dis 2004; 43: 607-16.

13. Painter P, Nelson-Worel JN, Hill MM i wsp. Effects of exercise training

during hemodialysis. Nephron 1986; 43: 87-92.

14. Goldberg AP, Geltman EM, Hagberg JM i wsp. Therapeutic benefits of

exercise training for hemodialysis patients. Kidney Int 1983; 24: S303-9.

15. Shalom R, Blumenthal JA, Williams RS i wsp. Feasibility and benefits of

exercise training in patients on maintenance dialysis. Kidney Int 1984;

25: 958-63.

16. Brodin E, Ljungman S, Hedberg M i wsp. Physical activity, muscle per-

formance and quality of life in patients treated with chronic peritone-

al dialysis. Scand J Urol Nephrol 2001; 35: 71-8.

17. Lo CY, Li L, Chan M i wsp. Benefits of exercise training in patients on con-

tinuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1998; 32: 1011-8.

18. Ulubay G, Akman B, Sezer S i wsp. Factors affecting exercise capacity

in renal transplantation candidates on continuous ambulatory perito-

neal dialysis therapy. Transplant Proc 2006; 38: 401-5.

19. Fuhrmann I, Krause R. Principles of exercising in patients with chronic

kidney disease, on dialysis and for kidney transplant recipients. Clin Ne-

phrol 2004; 61: S14-25.

20. Afthentopoulos IE, Panduranga-Rao S, Mathews R i wsp. Hernia deve-

lopment in CAPD patients and the effect of 2.5 l dialysate volume in

selected patients. Clin Nephrol 1998; 49: 251-7.

21. Ventura MJ, Amato D, Correa-Rotter R i wsp. Relationship between fill

volume, intraperitoneal pressure, body size and subjective discomfort

perception in CAPD patients. Perit Dial Int 2000; 20: 188-93.

22. Painter PL, Messer D, Widener C i wsp. Response to graded exercise te-

sting in patients treated with CAPD. Perit Dial 1984: S94-7.

23. Lye WC, Chan PS, Leong SO i wsp. Psychosocial and psychiatric mor-

bidity in patients on CAPD. Adv Perit Dial 1997; 13: 134-6.

24. Hall G, Duffy AM, Lizak H i wsp. New directions in peritoneal dialysis

patient training. Nephrol Nurs J 2004; 31: 149-54, 159-63.

258

Problemy Lekarskie 2006; 45, 3

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: