Finansowanie i kontraktowanie świadczeń zdrowotnych

Zdrowie stanowi wartość nadrzędną dla każdego człowieka, a jego utrata powoduje poważne konsekwencje finansowe nie tylko dla jednostki, ale także społeczeństwa.

Finansowanie i kontraktowanie świadczeń zdrowotnych

Podstawowe pojęcia

system zdrowotny (opieki zdrowotnej)

Jest on całością złożoną z wielu rozmaitych elementów, między którymi zachodzą różnorodne relacje, i który realizuje cel związany ze zdrowiem.

System zdrowotny należy rozpatrywać w kontekście odzwierciedlenia rzeczywistości (organizacji i funkcjonowania) określonego państwa.

Według WHO, system zdrowotny może być zdefiniowany jako spójna całość, której liczne powiązane między sobą części wspólnie oddziałują pozytywnie na stan zdrowia populacji. Podstawą funkcjonowania każdego rodzaju organizacji jest posiadanie przez nie środków pieniężnych, które są warunkiem ich efektywnej działalności.

system finansowy

System finansowy organizacji związany jest z określeniem zasad jej funkcjonowania w sferze pieniężnej

System finansowy to zespół powiązanych ze sobą logicznie form organizacyjnych, aktów prawnych, instytucji finansowych i innych elementów umożliwiających podmiotom nawiązywanie stosunków finansowych zarówno w sektorze realnym, jak i w sektorze finansowym.

S. Owsiak, Podstawy nauki finansów, PTE, Warszawa 2002, s. 234.

system finansowy ochrony zdrowia

system finansowy ochrony zdrowia to wyodrębniona, spójna całość złożona z wielu instytucji o różnorodnych formach organizacyjnych oraz aktów normatywnych, będących podstawą ich tworzenia i funkcjonowania, mających za zadanie realizowanie celów zdrowotnych.

Modele systemu zdrowotnego

Sposoby gromadzenia i wydatkowania środków na ochronę zdrowia w danym państwie związane są bezpośrednio z przyjętym w nim modelem systemu zdrowotnego

Model Bismarcka (ubezpieczeniowy)

Jest on oparty na ubezpieczeniach, których celem jest ochrona ludzi (pracowników) przed nieprzewidywalnym zdarzeniem (chorobą) i wynikającą z niego utratą bezpieczeństwa materialnego rodziny.

Płatnicy (Kasy Chorych) zawierają kontrakty z instytucjami opieki zdrowotnej na świadczenie usług zdrowotnych dla ubezpieczonej populacji.

W ujęciu klasycznym ubezpieczenie jest obowiązkowe tylko dla osób o niższych dochodach (np. w Polsce uczestnictwo w systemie jest obowiązkowe dla wszystkich), natomiast osoby o wyższych dochodach mogą dobrowolnie uczestniczyć w funduszach lub przystąpić do prywatnych programów ubezpieczeniowych.

System ubezpieczeń zdrowotnych (bismarkowski)

-solidaryzm społeczny,
- finansowanie oparte na obowiązkowych dla pracodawców i pracobiorców składkach (o zmieniającej się w  różnym czasie i miejscu proporcjach), uzupełnianych budżetowymi dotacjami państwa,
- zarządzanie przez niezależne od rządu instytucje typu kas chorych,
- kontraktowanie świadczeń.

System ten opiera się na konieczności zabezpieczenia się przed ryzykiem utraty zdolności do pracy wskutek choroby lub wypadku

Poszczególne Kasy (Wspólnoty ryzyka) powstają wg kryterium terytorialnego, zawodowego lub branżowego (280 instytucji na terenie Niemiec)

Zalety i wady:
- system kierowany do osób o umiarkowanych dochodach
- instytucje muszą równoważy wydatki na świadczenia udzielane ubezpieczonym składkami pobieranymi od ubezpieczonych
- finansowanie częściowe lub brak finansowania świadczeń wysokospecjalistycznych
Kraje:
Francja, Belgia, Austria, Holandia, Japonia (w Polsce w okresie międzywojennym)

Główne założenia systemu ubezpieczeń zdrowotnych to:

System ubezpieczeń zdrowotnych metody opłacania świadczeń zdrowotnych

W państwach o ubezpieczeniowym systemie ochrony zdrowia rozróżnić można dwie metody opłacania (dostarczania) świadczeń zdrowotnych:

–              zwrot kosztów leczenia (Belgia, Francja, Luksemburg). W państwach tych ubezpieczony ma swobodny wybór lekarza niezależnie od tego czy ma on podpisany kontrakt z kasą chorych czy nie. Ponadto nie obowiązują skierowania na konsultacje czy leczenie specjalistyczne lub szpitalne.

–              dostarczanie świadczeń w naturze (Austria, Niemcy, Holandia). W tych państwach pacjent ubezpieczony uzyskuje świadczenia zdrowotne bezpłatnie, niekiedy wyłącznie u świadczeniodawców, którzy mają podpisany kontrakt z kasą chorych. W państwach tych leczenie specjalistyczne wymaga otrzymania skierowania od lekarza ogólnego (pierwszego kontaktu, rodzinnego).

Model Beveridge’a (narodowej/państwowej służby zdrowia)

Lord Beveridge wyłączył z systemu ubezpieczeń społecznych opiekę medyczną, tworząc dla niej specjalny fundusz finansowany z podatków ogólnych. Służba zdrowia zyskała także odrębność w sferze zarządzania i organizacji, a powszechne świadczenia zdrowotne finansowane były z budżetu państwa.

Charakterystyczne dla tego modelu jest świadczenie usług wszystkim obywatelom, bez względu na status społeczny, oraz monopol państwa w systemie zdrowotnym. Jest ono odpowiedzialne za powszechny dostęp do usług zdrowotnych i realizuje ten obowiązek za pośrednictwem państwowej służby zdrowia. Środki na opiekę zdrowotną pochodzą z podatków ogólnych (centralnych) lub lokalnych.

System narodowej służby zdrowia (model Beveridge’a)

Główne założenia systemu to:

-finansowanie przez budżet państwa, z podatków ogólnych,
- pełna kontrola systemu przez rząd lub jego agendy terenowe,
- pełna dostępność dla wszystkich obywateli (gwarancja bezpieczeństwa socjalnego),
- personel opłacany wg pensji lub liczby podopiecznych,
- udział pacjentów w kosztach,
- niewielki udział sektora prywatnego,

-lekarze wynagradzani są na zasadzie stałej pensji.

Zalety i wady:
- pełna dostępność,
- zaspokajanie potrzeb na szczeblu podstawowym,
- wynagradzanie personelu.

W ramach tego modelu można wyróżnić:

System scentralizowany, w którym służba zdrowia zarządzana jest przez ministerstwo i podległe mu jednostki terenowe.

System zdecentralizowany, w którym służba zdrowia zarządzana jest przez autonomiczne władze samorządowe.

Kraje:
Cypr, Irlandia, Islandia, Malta, Wielka Brytania,  Dania, Finlandia, Grecja, Hiszpania, Łotwa, Norwegia, Portugalia, Szwecja, Włochy.

Modele rezydualny (rynkowy)

W modelu tym, który obecnie występuje przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych, rezygnuje się z odpowiedzialności państwa za dostęp do opieki zdrowotnej.

Jednostka samodzielnie decyduje o przeznaczeniu swoich środków pieniężnych na ochronę zdrowia. Następuje w tym przypadku wyraźne rozgraniczenie między zdrowiem publicznym (gdzie aktywność państwa zostaje zachowana) a indywidualnym.

System rezydualny, czyli rynkowy

Główne założenia systemu rynkowego to:

- brak odpowiedzialności państwa za opiekę zdrowotną – odpowiedzialność indywidualna

- świadczenia zdrowotne = towar

(Skala transakcji jest wyłącznie funkcją siły nabywczej kupującego)

- organy państwowe odpowiadają za pewne obszary zdrowia publicznego,

sektor ochrony zdrowia jest traktowany jako pole normalnej aktywności ekonomicznej.

Komercyjne ubezpieczenia – skierowane do pracodawców, prywatnych korporacji i dotyczą różnego zakresu świadczeń...