Choroby-wewn-Davidsonarozdział.pdf

(1709 KB) Pobierz

0115_0126_R05_Choroby-wewn-Davidsona.indd

5 D. OXENHAM

Opieka paliatywna

i leczenie bólu

Ból 116

Klasyfikacja i mechanizmy bólu 116

Ocena i pomiar natê¿enia bólu 116

Leczenie bólu 118

Faza umierania 123

Rozmowy o œmierci 123

Rozpoznawanie umierania 124

Postêpowanie 124

Problemy etyczne zwi¹zane

z umieraniem 124

Najwa¿niejsze problemy

u pacjentów objêtych opiek¹

paliatywn¹ 121

Kaszel 121

Dusznoœæ 122

Nudnoœci i wymioty 122

Niedro¿noœæ przewodu

pokarmowego 123

Zmniejszenie masy cia³a i ogólne

os³abienie 123

Lêk i depresja 123

Spl¹tanie i terminalne pobudzenie 123

Opieka paliatywna nad pacjentami

nienowotworowymi 125

720985116.116.png

720985116.127.png

720985116.138.png

720985116.149.png

720985116.001.png

720985116.012.png

720985116.023.png

720985116.034.png

720985116.045.png

720985116.056.png

720985116.067.png

720985116.073.png

720985116.074.png

720985116.075.png

OPIEKA PALIATYWNA I LECZENIE BÓLU

Termin „opieka paliatywna” (łac. pallium – płaszcz) ozna-

cza czynną całościową opiekę nad pacjentami z bardzo

zaawansowaną, szybko postępującą i prowadzącą do śmier-

ci chorobą. Celem tej opieki jest raczej poprawa jakości

życia niż wyleczenie. Jej sprawowanie wymaga szerokiego

zakresu wiedzy i umiejętności od lekarzy, którzy mają

zapewnić skuteczną opiekę pacjentom zbliżającym się do

kresu życia. W opiece paliatywnej następuje fundamentalna

zmiana hierarchii podejmowanych decyzji: badania pomoc-

nicze i leczenie muszą odpowiadać zaawansowaniu choroby

pacjenta i rokowaniu, jakie się z tym wiąże. Zasady opieki

paliatywnej mogą mieć zastosowanie – poza fazą terminalną

– do każdej przewlekłej choroby.

Z powodu skupiania uwagi na dolegliwościach specjaliści

z zakresu medycyny paliatywnej powinni być ekspertami

leczenia bólu nowotworowego. W niniejszym rozdziale opi-

sano zasady uśmierzania bólu nowotworowego i nienowo-

tworowego, szczególną uwagę poświęcając podobieństwom

i odmiennościom postępowania w obu sytuacjach.

5.1 CHARAKTERYSTYKA BÓLU NEUROPATYCZNEGO

l Ból piekący, kłujący lub pulsujący

l Spontaniczne występowanie bólu, bez aktualnego uszkodzenia

tkanek

l Ból na obszarze, na którym utracono odczuwanie bodźców

l Współistnienie znacznego ubytku neurologicznego (np. po urazie

rdzenia kręgowego)

l Ból występujący w odpowiedzi na bodźce niebólowe – „alodynia”

l Nasilanie się bólu pod wpływem bodźców bólowych – „hiperalge-

zja”

l Nieprzyjemne i nieprawidłowe odczuwanie bodźców – „dyzestezja”

l Słabe oddziaływanie na wyłączne podawanie leków opioidowych

sztywno połączonym obwodzie nerwowym, łączącym

receptory bólowe z mózgiem; to raczej dynamiczny układ,

w którym utrzymujący się bodziec bólowy może powodo-

wać zmiany ośrodkowe, prowadzące do nasilenia percepcji

bólu w mózgowych ośrodkach bólowych. Wczesne i nale-

żyte leczenie bólu jest ważne, ponieważ zmniejsza prawdo-

podobieństwo wystąpienia takich zmian.

5

BÓL

Według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badania

Bólu (IASP, International Association for the Study Of

Pain), ból to „przykre i negatywne wrażenie zmysłowe

i emocjonalne, powstające pod wpływem bodźców uszka-

dzających tkanki lub zagrażających ich uszkodzeniem”.

Percepcja bólu nie ma związku ze stopniem uszkodzenia

tkanek, a odczucia i ich ekspresja są u każdego pacjenta

inne. Skuteczne uśmierzanie bólu sprzyja rekonwalescencji

po urazie lub zabiegu operacyjnym, przyspiesza powrót

funkcji i może się przyczynić do zminimalizowania prze-

wlekłego bólu i niesprawności. Niestety, na przeszkodzie

właściwemu łagodzeniu bólu stoi wadliwa ocena, jak rów-

nież obawy dotyczące korzystania z analgezji opioidowej.

OCENA I POMIAR NATÊ¯ENIA BÓLU

Pierwszym krokiem do zapewnienia właściwej analgezji

jest dokładna ocena pacjenta.

Wywiad i pomiar bólu

Należy zebrać pełny wywiad na tle ogólnego stanu zdrowia

pacjenta, by ustalić przyczynę bólu i jego tło. Pacjenci mogą

cierpieć z wielu powodów, takich jak ból kostny i neuropa-

tyczny z powodu przerzutów do kości (tab. 5.2). Pomocne

bywa naszkicowanie schematu ciała; pacjent zaznacza na

nim okolice, w których odczuwa ból. Pacjenci proszeni

o określenie stopnia bólu z reguły oceniają go wyżej niż

lekarze i pielęgniarki, zatem pomiar dokonywany przez

pacjenta stanowi nieodzowny element oceny ogólnej, jak

i oceny skuteczności podejmowanego leczenia. W tym celu

stosuje się:

KLASYFIKACJA I MECHANIZMY BÓLU

Ból dzieli się na dwa podstawowe rodzaje:

l skalę werbalną : obejmuje rozmaite określenia – „bez

bólu”, „niewielki ból”, „ból umiarkowany” i „silny ból”;

l skalę 10 - punktową : pacjentowi zadaje się pytanie

w rodzaju: „Jak oceni Pan/Pani stopień bólu odczuwa-

nego w ciągu ostatniej doby, jeśli 0 oznacza, że ból nie

występuje, a 10 najgorszy ból, jaki może sobie Pan/Pani

wyobrazić?”

l ból nocyceptywny : powodowany bezpośrednią stymu-

lacją zakończeń nerwów obwodowych (np. zranienia,

złamania, oparzenia, niedokrwienie);

l ból neuropatyczny : powodowany wadliwym funkcjono-

waniem układu percepcji bólu w obwodowym lub ośrod-

kowym układzie nerwowym wskutek urazu, choroby lub

uszkodzenia chirurgicznego (np. ciągły ból odczuwany

w odjętej kończynie – „ból fantomowy”). Istotne jest

wczesne rozróżnienie bólu takiego rodzaju (tab. 5.1),

gdyż leczenie staje się trudniejsze, gdy nabierze on cha-

rakteru przewlekłego.

Psychologiczne aspekty bólu

Na percepcję bólu wpływa wiele czynników poza samym

bodźcem bólowym, niełatwo więc zakwalifikować ból

u jakiegokolwiek chorego jako wyłącznie fizyczny czy

wyłącznie psychogenny (ryc. 5.1). Ból przewlekły zmienia

pacjenta emocjonalnie i odwrotnie – stres emocjonalny

może zaostrzać ból fizyczny (rozdz. 3). Pełna ocena obja-

wów podmiotowych, wskazujących na stan lękowy lub

depresję, ma zatem ogromne znaczenie dla skutecznego

leczenia bólu.

116

Szczegółowy opis układu percepcji bólu zamieszczono

w rozdz. 19. Wszystkie obwodowe i ośrodkowe kompo-

nenty szlaku bólowego wykazują dużą plastyczność (zmien-

ność), a w wielu miejscach tego układu następuje modulacja.

O „szlaku bólowym” trudno zatem mówić jako zwykłym,

720985116.076.png

720985116.077.png

720985116.078.png

720985116.079.png

720985116.080.png

720985116.081.png

720985116.082.png

720985116.083.png

720985116.084.png

720985116.085.png

720985116.086.png

720985116.087.png

720985116.088.png

720985116.089.png

720985116.090.png

720985116.091.png

720985116.092.png

720985116.093.png

720985116.094.png

720985116.095.png

BÓL

5.2 RODZAJE BÓLU

Rodzaj bólu

Cechy charakterystyczne

Możliwości terapeutyczne

Ból kostny

Tkliwość uciskowa nad kością

NLPZ (niesteroidowe środki przeciwzapalne)

Bisfosfoniany

Radioterapia

Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe Ból głowy silniejszy z rana, połączony

z wymiotami, czasem także ze splątaniem

Kortykosteroidy

Radioterapia

Kodeina

Kolka jelitowa

Napadowe silne kurcze brzucha, połączone

z nudnościami lub wymiotami

Leki rozkurczowe

Ból z napinania torebki wątroby Ból w prawym górnym kwadrancie brzucha,

często połączony z tkliwością uciskową powięk-

szonej wątroby

Kortykosteroidy

(opioidy i NLPZ są mało skuteczne)

Ból neuropatyczny

Zob. tab. 5.1

Leki przeciwdrgawkowe (np. gabapentyna, pregabalina)

Leki antydepresyjne (np. amitryptylina)

Ketamina

Ból z niedokrwienia

Rozlane silne pobolewanie z cechami wadliwego

ukrwienia

Słabo reagują na opioidy

NLPZ

Ketamina

Ból incydentalny

Epizod bólu zwykle związany z ruchami lub

z kurczem jelit

Okresowo opioidy krótko działające

Blokada nerwu

5

i

i

Utrata:

● Pracy/zarobków

● Znaczenia w rodzinie

● Pozycji społecznej

● Przyjaciół

● Niezależności

Ból wskutek:

● Nowotworu

● Metod leczenia: operacji,

leków, radioterapii

● Innych zaburzeń

Zniedołężnienie

Ból

totalny

Strach przed:

● Bólem

● Hospitalizacją

● Przyszłością

● Umieraniem

Złość w związku z:

● Opóźnianiem

rozpoznania

● Nieskutecznością

leczenia

● Utrudnionym dostę-

pem do lekarzy

● Barierami

biurokratycznymi

Depresja

h

Ryc. 5.1 Elementy składowe bólu.

Badanie

Powinno obejmować staranną ocenę okolicy, w której

pacjent odczuwa ból; poszukuje się cech bólu neuropa-

tycznego (tab. 5.1) lub uciskowej tkliwości kości, suge-

rującej istnienie przerzutu nowotworowego. U pacjentów

z nowotworami nie należy z góry zakładać, że wszelkie ich

dolegliwości są spowodowane przez nowotwór lub jego

przerzuty.

Uzasadnione badania pomocnicze

Badania takie powinny być nakierowane na rozpoznanie

podstawowej przyczyny, nie należy przy tym zapominać

o możliwych odwracalnych przyczynach, nawet w przypad-

kach terminalnych. Mogą być wskazane badania obrazowe,

jak puste zdjęcia rentgenowskie w przypadkach złamania

lub rezonans magnetyczy (MR) w przypadkach ucisku

rdzenia kręgowego.

117

720985116.096.png

720985116.097.png

720985116.098.png

720985116.099.png

720985116.100.png

720985116.101.png

720985116.102.png

720985116.103.png

720985116.104.png

720985116.105.png

720985116.106.png

720985116.107.png

720985116.108.png

720985116.109.png

720985116.110.png

720985116.111.png

720985116.112.png

720985116.113.png

720985116.114.png

720985116.115.png

720985116.117.png

720985116.118.png

720985116.119.png

720985116.120.png

720985116.121.png

720985116.122.png

720985116.123.png

720985116.124.png

720985116.125.png

720985116.126.png

720985116.128.png

720985116.129.png

720985116.130.png

720985116.131.png

720985116.132.png

720985116.133.png

720985116.134.png

720985116.135.png

720985116.136.png

720985116.137.png

720985116.139.png

720985116.140.png

720985116.141.png

720985116.142.png

720985116.143.png

720985116.144.png

720985116.145.png

720985116.146.png

720985116.147.png

720985116.148.png

720985116.150.png

720985116.151.png

720985116.152.png

720985116.153.png

720985116.154.png

720985116.155.png

720985116.156.png

720985116.157.png

720985116.158.png

720985116.159.png

720985116.002.png

720985116.003.png

720985116.004.png

720985116.005.png

720985116.006.png

720985116.007.png

720985116.008.png

720985116.009.png

720985116.010.png

720985116.011.png

720985116.013.png

720985116.014.png

720985116.015.png

720985116.016.png

720985116.017.png

720985116.018.png

720985116.019.png

720985116.020.png

720985116.021.png

720985116.022.png

720985116.024.png

720985116.025.png

720985116.026.png

OPIEKA PALIATYWNA I LECZENIE BÓLU

LECZENIE BÓLU

5.3 ROZMAITE BŁĘDNE PRZEKONANIA DOTYCZĄCE

PRZYJMOWANIA OPIOIDÓW

Mity

Fakty

Wiele zasad leczenia bólu odnosi się do bólu z różnych

przyczyn. Jednak pewne metody, np. silne opioidy, wiążą

się (lub przynajmniej tak się zakłada) z większą szkodą dla

pacjentów z dobrym rokowaniem. Ostry ból pooperacyjny

lub pourazowy należy kontrolować przy użyciu leków,

które nie będą miały niepotrzebnego działania niepożąda-

nego (ubocznego) lub stanowiły zagrożenia dla pacjenta

(ryc. 5.2). Na większe problemy napotyka się przy lecze-

niu przewlekłego bólu pochodzenia nienowotworowego.

Zupełne jego uśmierzenie bywa niemożliwe, większy nacisk

kładzie się też na metody niefarmakologiczne i stworzenie

pacjentowi szansy radzenia sobie z bólem.

U mniej więcej dwóch trzecich pacjentów cierpiących

na nowotwory ból ma nasilenie od umiarkowanego do

silnego, a 20% tych pacjentów doznaje bólu z trzech lub

więcej przyczyn. Wiele z nich ma etiologię mieszaną,

a w 50% ból nowotworowy zawiera element neuropatycz-

ny. Charakterystyczne cechy bólów różnego pochodzenia

oraz metody ich leczenia wymieniono w tab. 5.2. Dokładna

ocena stanu pacjenta powinna zawierać prawdopodobną

przyczynę bólu i wybór właściwego leczenia.

Metody leczenia dzieli się na farmakologiczne, niefar-

makologiczne i uzupełniające (komplementarne). Bardzo

istotne w leczeniu bólu nowotworowego jest ujawnienie

obaw, jakie pacjent żywi w stosunku do opioidów; chodzi o

upewnienie go, że stosowane w takiej sytuacji opioidy nie

prowadzą do uzależnienia psychologicznego ani rozwoju

tolerancji (tab. 5.3).

W chorobie nowotworowej

i w wielu innych chorobach

ból jest nie do uniknięcia

Z reguły ból udaje się pokonać

Należy unikać opioidów, gdyż

mają niebezpieczne działania

niepożądane (uboczne)

Opioidy mogą wywierać działania

niepożądane i czasem tzw. okien-

ko terapeutyczne jest wąskie.

Jednakże działania niepożądane

można leczyć i im zapobiegać

Stosowanie opioidów zwykle

prowadzi do uzależnienia

Uzależnienie należy do rzadkości

u pacjentów cierpiących ból, któ-

rzy przedtem nie byli uzależnieni

od narkotyków

Przyjmowanie opioidów powo-

duje szybszy postęp choroby i

przyspiesza śmierć

Opioidy nie uszkadzają narządów

i nie powodują poważnej szkody.

Nieodwracalne zmiany w narzą-

dach zdarzają się częściej po

NLPZ i paracetamolu

5

Niemal wszystkie rodzaje bólu w pewnym stopniu reagu-

ją na morfinę: niektóre z nich całkowicie, część jednak jest

względnie oporna. Bóle neuropatyczne i niedokrwienne

często wykazują dość małą podatność, podobnie jak silne

bóle związane z ruchami (ból „incydentalny”). Jeśli pacjent

doznaje bólu niereagującego lub słabo reagującego, opioidy

przyniosą mu ulgę tylko w dawce grożącej poważnymi dzia-

łaniami niepożądanymi. W takiej sytuacji korzystniejsze

jest uśmierzanie bólu właściwie dobranymi analgetykami

pomocniczymi (adiuwantowymi); zob. niżej.

Punkt wyjścia (pacjent może przyjmować NLPZ)

Punkt wyjścia (pacjent nie może przyjmować NLPZ)

Ból Leki przeciwbólowe

Ból Leki przeciwbólowe

Niewielki

Niewielki

1 g paracetamolu

1 g paracetamolu

Umiarko-

wany

1 g paracetamolu plus 30 mg

kodeiny lub 400 mg ibuprofenu

1 g paracetamolu plus

30 mg kodeiny

Umiarko-

wany

1 g paracetamolu plus

30 mg kodeiny

1 g paracetamolu plus

30 mg kodeiny

Silny

Silny

Należy odczekać

co najmniej 2 godz.

przed ponowieniem cyklu

Należy odczekać

co najmniej 2 godz.

Należy odczekać

co najmniej 2 godz.

przed ponowieniem cyklu

Należy odczekać

co najmniej 4 godz.

Ból Leki przeciwbólowe

Ból Leki przeciwbólowe

Niewielki

Bez leków

Niewielki

1 g paracetamolu

Umiarko-

wany

400 mg ibuprofenu

Umiarko-

wany

1 g paracetamolu plus

30 mg kodeiny

1 g paracetamolu plus

30 mg kodeiny

Silny

400 mg ibuprofenu

Silny

118

Ryc. 5.2 Leczenie bólu ostrego.

720985116.027.png

720985116.028.png

720985116.029.png

720985116.030.png

720985116.031.png

720985116.032.png

720985116.033.png

720985116.035.png

720985116.036.png

720985116.037.png

720985116.038.png

720985116.039.png

720985116.040.png

720985116.041.png

720985116.042.png

720985116.043.png

720985116.044.png

720985116.046.png

720985116.047.png

720985116.048.png

720985116.049.png

720985116.050.png

720985116.051.png

720985116.052.png

720985116.053.png

720985116.054.png

BÓL

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Drabina analgetyczna WHO

Według podstawowego założenia drabiny (ryc. 5.3) opraco-

wanej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World

Health Organization), należy stosować analgezję właściwą

dla danego stopnia bólu, po czym zwiększać ją aż do jego

opanowania. Gdy ból jest silny lub gdy nadal nie udaje się

go uśmierzyć w sposób zadowalający, sięga się po silne

opioidy.

Na ogół u pacjenta z bólem o niewielkim nasileniu

zaczyna się od nieopioidowego leku przeciwbólowego, np.

paracetamolu w dawce 1 g co 6 godz. (szczebel 1). Jeżeli

maksymalna zalecana dawka nie daje oczekiwanego efektu

lub gdy pacjent odczuwa ból o umiarkowanym nasileniu,

dodaje się słaby opioid, np. kodeinę w dawce 60 mg co

6 godz. (szczebel 2). Gdy dostateczne uśmierzenie bólu

nadal nie zostaje osiągnięte lub gdy pacjent odczuwa silny

ból, zamiast słabego opioidu podaje się opioid silny (szcze-

bel 3). Istotne jest, by na konkretnym szczeblu drabiny nie

dokonywać „odstępstw” (zamiany jednego leku na inny

o jednakowej sile działania). Wszyscy pacjenci cierpiący

z powodu silnego bólu powinni otrzymywać pełne próbne

leczenie silnymi opioidami z odpowiednimi analgetykami

adiuwantowymi (zob. niżej).

S³abe opioidy

Do tej grupy zalicza się kodeinę i dihydrokodeinę. Ich dzia-

łanie przeciwbólowe jest mniejsze niż silnych opioidów,

a efekt pułapowy ( ceiling effect )* niższy. Są skuteczne

w bólu o nasileniu od niewielkiego do umiarkowanego.

Silne opioidy

Morfina w postaci o uwalnianiu bezpośrednim (IR, imme-

diate release ) działa po ok. 20 min i zwykle uśmierza ból

na 4 godz. Większość pacjentów cierpiących na ciągły ból

powinna początkowo otrzymywać doustnie morfinę IR co

4 godz. (tj. 6 razy dziennie), co powinno zapewnić uśmie-

rzenie bólu na całą dobę. Morfina o uwalnianiu kontrolo-

wanym (CR, controlled-release ) działa przez 12–24 godz.,

ale początek jej działania przypada później. Należy po nią

sięgać, gdy właściwa dawka została ustalona na drodze

miareczkowania z użyciem morfiny IR aż do osiągnięcia

pożądanego złagodzenia bólu.

Poza dawką regularną zleca się dawkę dodatkową mor-

finy IR „według potrzeby”, gdy pacjent odczuwa ból

nieopanowany przez dawkę regularną („przebijanie się”

bólu). Dawka dodatkowa powinna być taka sama jak regu-

larna dawka 4-godzinna. Częstość dawek na przebijanie

się bólu zależy raczej od ich skuteczności i ewentualnych

działań niepożądanych niż od ustalonych odstępów czasu.

Chory z silnym bólem może wymagać nawet cogodzinnych

dawek, ale oznacza to konieczność ponownego przeana-

lizowania jego zapotrzebowania analgetycznego. Pacjent

i pielęgniarka (lub przynajmniej jedno z nich) powinni

notować czas podawania dawek na przebijanie się bólu oraz

dokładną przyczynę ich zastosowania. Raporty takie trzeba

codziennie kontrolować i zwiększyć na następną dobę regu-

larne dawki 4-godzinne na podstawie:

l częstotliwości i przyczyn występowania bólu przebijają-

cego,

l nasilenia i dopuszczalności działania niepożądanego.

5

Leki nieopioidowe

Paracetamol . W bólu o nasileniu od niewielkiego do

umiarkowanego jest skuteczny, gdy podaje się go osobno

lub w połączeniu z opioidami. W silnym bólu sam nie ma

dostatecznego działania. Jest jednak użytecznym i dobrze

tolerowanym lekiem uzupełniającym.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) . Są skuteczne

w bólu od niewielkiego do umiarkowanego, jak też stano-

wią użyteczne uzupełnienie leczenia silnego bólu. Mogą

wywierać poważne działania niepożądane (rozdz. 18),

zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.

± l e k a d iu w a n t o w y

Następnie należy zwiększyć regularną dawkę dobową

o sumę dawek dodatkowych, jakie okazały się konieczne

podczas poprzedniej doby, chyba że pojawią się poważne

problemy z powodu działań niepożądanych. Po ustaleniu

właściwej dawki można zlecić preparat CR, zwykle poda-

wany 2 razy na dobę.

Na całym świecie za najskuteczniejszą i najwłaściwszą

drogę podawania uważa się drogę doustną, aczkolwiek

bardzo użyteczne są też działające przezskórnie preparaty

silnych opioidów (zwykle fentanylu), używane wyłącznie

w szczególnych sytuacjach (np. u pacjenta z trudnościami

z połykaniem lub niedającego się skłonić do regularnego

zażywania tabletek). Do infuzji podskórnych stosuje się

diamorfinę, łatwo rozpuszczalny silny opioid; dotyczy to

zwłaszcza ostatnich dni życia pacjenta. Preparat ten jest

dostępny tylko w niektórych krajach.

Ryc. 5.3 Drabina analgetyczna WHO.

* Efekt pułapowy to cecha leku, którego wzrastające dawki

wywierają coraz słabsze działanie. Klasycznym przykładem jest

np. nalbufina. Coraz większa dawka coraz słabiej uśmierza ból.

Nierzadko wraz z dawką narastają również działania niepożądane,

nawet gdy osiągnięto już pułapowy efekt przeciwbólowy [ przyp.

tłum .].

119

L e k n ie o p i o i d o w y

720985116.055.png

720985116.057.png

720985116.058.png

720985116.059.png

720985116.060.png

720985116.061.png

720985116.062.png

720985116.063.png

720985116.064.png

720985116.065.png

720985116.066.png

720985116.068.png

720985116.069.png

720985116.070.png

720985116.071.png

720985116.072.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Pielegnacyjne_i_kliniczne_aspekty_T.5.pdf (6858 KB)
Choroby-wewn-Davidsonarozdział.pdf (1709 KB)
13.pdf (822 KB)
Bakteryjne_zakażenia_układu_moczowego.doc (66 KB)
221560120.pdf (134 KB)

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin