FCW-02/Wydanie C/01.05.2004/Strona 1 z 1
ul. Szczęśliwicka 34, 02-353 Warszawa
tel.: (022) 5722122 lub 5722110; fax: (022) 5722129; e-mail: cert@udt.gov.pl
WNIOSEK
o przeprowadzenie certyfikacji wyrobów/
rozszerzenie certyfikatu/przedłużenie certyfikatu*
1. Informacje ogólne
1.1. Nazwa firmy ...........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
1.2. Adres ......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................NIP: ........................................................................................................................................................................
Telefon: ........................................... fax: .............................................. e-mail: ....................................................
1.3. Dyrektor Naczelny .................................................................................................................................................
1.4. Osoba upoważniona do kontaktów z UDT ............................................................................................................
1.5. Nazwa i adres autoryzowanego reprezentanta .......................................................................................................
2. Informacje o produkcji
2.1. Adresy zakładów produkcyjnych (jeżeli są inne niż w pkt 1.1.) ...........................................................................
2.2. Asortyment produkcji ............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
2.3. Rok założenia .........................................................................................................................................................
2.4. Ilość zatrudnionych: ogólna .............. związanych z procesem certyfikacji ..........................................................
w kontroli jakości ...................................................................................................................................................
2.5. Zakres certyfikacji – nazwa, typ wyrobu ...............................................................................................................
Wybrany system certyfikacji .................................................................................................................................
2.6. Symbol PKWiU .....................................................................................................................................................
2.7. Normy, specyfikacje techniczne ......................................... ..................................................................................
Składając niniejszy wniosek zobowiązujemy się do spełnienia wymagań związanych z ubieganiem sięo certyfikację wyrobów oraz do dostarczenia wszelkich informacji niezbędnych do oceny wyrobów.
.......................................................
(podpis)
..................................................
(miejscowość, data)
Wniosek zarejestrowano w dniu ................................... pod numerem ..................................
.............................................. .................................................................
(miejscowość, data) (podpis)
ZAŁĄCZNIKI:
1) Dokumenty identyfikujące wyrób:
a) dokumentacja techniczna,
b) katalog lub karta katalogowa;
2) opis procesów technologicznych;
3) informacje o różnicach między zgłaszanymi wersjami;
4) instrukcja obsługi;
5) rezultaty badań wykonanych przed rozpoczęciem procesu certyfikacji;
6) inne dokumenty (np. kopie certyfikatów wyrobu wydanych przez inne jednostki) ......................................
..........................................................................................................................................................................
* - niepotrzebne skreślić
zanka97