...............................................
(pieczęć pracodawcy)
Nr rejestru:......................................../.......................................
..................................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego)
1. Data i miejsce wypadku:.........................................................................................................
2. Data zgłoszenia wypadku:......................................................................................................
3. Data zakończenia postępowania.............................................................................................
4. Skutki wypadku:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Zwolnienie lekarskie: od dnia................................r. do dnia.............................................. r.
6. Data wysłania dokumentacji do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:...................................
Inspektorat ZUS w:.................................................................................................................
(adres)
7. Data wysłania statystycznej karty wypadku przy pracy do WUS:.........................................
................................................................... (data i podpis pracownika służby bhp)
* – wstawić znak X w odpowiednią rubrykę
1
Szkolenia bhp w firmieã
zanka97