FCW-02/Wydanie C/01.05.2004/Strona 1 z 1

URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO

JEDNOSTKA CERTYFIKUJĄCA WYROBY UDT-CERT

ul. Szczęśliwicka 34, 02-353 Warszawa

tel.: (022) 5722122 lub 5722110; fax: (022) 5722129; e-mail: cert@udt.gov.pl

WNIOSEK

o przeprowadzenie certyfikacji wyrobów/

rozszerzenie certyfikatu/przedłużenie certyfikatu*

1.         Informacje ogólne

1.1.   Nazwa firmy ...........................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

1.2.   Adres ......................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................
NIP: ........................................................................................................................................................................

Telefon: ........................................... fax: .............................................. e-mail: ....................................................

1.3.   Dyrektor Naczelny .................................................................................................................................................

1.4.   Osoba upoważniona do kontaktów z UDT ............................................................................................................

1.5.   Nazwa i adres autoryzowanego reprezentanta .......................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

2.         Informacje o produkcji

2.1.   Adresy zakładów produkcyjnych (jeżeli są inne niż w pkt 1.1.) ...........................................................................

.................................................................................................................................................................................

2.2.   Asortyment produkcji ............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

2.3.   Rok założenia .........................................................................................................................................................

2.4.   Ilość zatrudnionych: ogólna .............. związanych z procesem certyfikacji ..........................................................

w kontroli jakości ...................................................................................................................................................

2.5.   Zakres certyfikacji – nazwa, typ wyrobu ...............................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

Wybrany system certyfikacji .................................................................................................................................

2.6.   Symbol PKWiU .....................................................................................................................................................

2.7.   Normy, specyfikacje techniczne ......................................... ..................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

Składając niniejszy wniosek zobowiązujemy się do spełnienia wymagań związanych z ubieganiem się
o certyfikację wyrobów oraz do dostarczenia wszelkich informacji niezbędnych do oceny wyrobów.

.......................................................

(podpis)

..................................................

(miejscowość, data)

Wniosek zarejestrowano w dniu ................................... pod numerem ..................................

..............................................                                                                       .................................................................

         (miejscowość, data)                                                                                                                                  (podpis)

ZAŁĄCZNIKI:

1)              Dokumenty identyfikujące wyrób:

a)      dokumentacja techniczna,

b)      katalog lub karta katalogowa;

2)         opis procesów technologicznych;

3)         informacje o różnicach między zgłaszanymi wersjami;

4)         instrukcja obsługi;

5)         rezultaty badań wykonanych przed rozpoczęciem procesu certyfikacji;

6)         inne dokumenty (np. kopie certyfikatów wyrobu wydanych przez inne jednostki) ......................................

..........................................................................................................................................................................

* - niepotrzebne skreślić