E 124
PL
(1)
1
Ja, niżej podpisany/podpisana
1.1
Nazwisko (1a)
1.2
Imię (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska (1a)
Data urodzenia
1.3
Nr identyfikacyjny (2) (2b)
1.4
Instytucja, w której jestem ubezpieczony/ubezpieczona (2) (3)
1.5
Stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą
1.6
Adres (4)
2
Niniejszym występuję o zasiłek pogrzebowy w związku ze zgonem niżej wymienionej osoby (5)
3
osoba zatrudniona
emeryt/rencista
osoba pracująca na własny rachunek
osoba występująca o emeryturę/rentę
członek mojej rodziny
3.1
3.2
3.3
Nr identyfikacyjny (2) (2a)
3.4
Data zgonu
3.5
Przyczyna zgonu (6)
choroba
wypadek
wypadek przy pracy
choroba zawodowa
inne przyczyny
3.6
Instytucja, w której osoba zmarła była ubezpieczona (2) (3)
4
byłem/byłam
nie byłem/nie byłam na utrzymaniu osoby zmarłej
5
Osoba zmarła
była
nie była na moim utrzymaniu
6
nie była zakwaterowana odpłatnie
u wnioskodawcy
w placówce, w której wnioskodawca jest kierownikiem, u członka personelu lub współlokatora (7)
7
Wnioskodawca
jest
nie jest przedsiębiorcą pogrzebowym ani
...
stokrotka4411