WSPÓLNOTY EUROPEJSKIE

Patrz „Pouczenie” strona 2 i 3

Rozporządzenia dot. zabezpieczenia społecznego

              EOG*

E 124

PL

(1)

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

Rozp. 1408/71: Art. 65

Rozp. 574/72: Art. 78

1

Ja, niżej podpisany/podpisana

1.1

Nazwisko (1a)

1.2

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Data urodzenia

1.3

Nr identyfikacyjny (2) (2b)

1.4

Instytucja, w której jestem ubezpieczony/ubezpieczona (2) (3)

1.5

Stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą

1.6

Adres  (4)

2

Niniejszym występuję o zasiłek pogrzebowy w związku ze zgonem niżej wymienionej osoby (5)

3

osoba zatrudniona

emeryt/rencista

osoba pracująca na własny rachunek

osoba występująca o emeryturę/rentę

członek mojej rodziny

3.1

Nazwisko (1a)

3.2

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Data urodzenia

3.3

Nr identyfikacyjny (2) (2a)

3.4

Data zgonu

3.5

Przyczyna zgonu (6)

choroba

wypadek

wypadek przy pracy

choroba zawodowa

inne przyczyny

3.6

Instytucja, w której osoba zmarła była ubezpieczona (2) (3)

4

Ja, niżej podpisany/podpisana

byłem/byłam

nie byłem/nie byłam na utrzymaniu osoby zmarłej

5

Osoba zmarła

była

nie była na moim utrzymaniu

6

Osoba zmarła

była

nie była zakwaterowana odpłatnie

u wnioskodawcy

w placówce, w której wnioskodawca jest kierownikiem, u członka personelu lub współlokatora (7)

7

Wnioskodawca

jest

nie jest przedsiębiorcą pogrzebowym ani

...