ZUS Rp-13 - Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta - rencisty.doc

(nazwisko i imię emeryta-rencisty
osoby uprawnionej do renty socjalnej*)

Adres zamieszkania:

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Oddział w

Inspektorat w

nr emerytury – renty – renty socjalnej*

Nr PESEL

Nr NIP

Seria i nr dowodu osobistego lub paszportu (1) lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

członków rodziny emeryta – rencisty – osoby uprawnionej do renty socjalnej*

Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego od

niżej wymienionych

członków rodziny:

Lp.

Nazwisko i imię

Data
urodzenia oraz
PESEL i NIP(2)

Stopień pokrewieństwa

Adres
zamieszkania(3)

Znaczny stopień
niepełno-
sprawności
TAK* - NIE* (4)

1.

TAKNIE

2.

TAKNIE

3.

TAKNIE

4.

TAKNIE

Oświadczam, że zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego członkowie rodziny nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, a ponadto krewny wstępny (ojciec, matka, dziadek, babka) wymieniony

w pkt.

pozostaje ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym.

O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku i oświadczenia niezwłocznie powiadomię
organ rentowy lub organ emerytalno-rentowy* wypłacający emeryturę – rentę – rentę socjalną.

Data i czytelny podpis emeryta-rencisty-osoby uprawnionej
do renty socjalnej
lub przedstawiciela ustawowego tej osoby (*)
 

(1) proszę podać w przypadku braku nr PESEL i/lub NIP,

(2) jeżeli nie nadano obydwu lub jednego z tych numerów, proszę podać serię i nr dowodu osobistego lub paszportu albo innego dokumentu   stwierdzającego tożsamość,

(3) jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Pani(a),

(4) TAK – należy wpisać w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym na
równi

* niepotrzebne skreślić

ZUS Rp-13 Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta – rencisty – osoby uprawnionej do renty socjalnej.