................................................
.....................................................................................................................................................
(wymienić rodzaj i przeznaczenie obiektu budowlanego)
w ..................................................... na nieruchomości przy ul. ................................................
Nr ................... Nr ewid gruntów ...........................
Roboty zostały wykonane na podstawie pozwolenia na budowę z dnia ........................
Nr ................................................ udzielonego przez ................................................................
(wymienić organ, który udzielił pozwolenia)
w pełnym zakresie / w części obejmującej *)..............................................................................
(określić wykonaną część objętą pozwoleniem na budowę)
w załączeniu: podpis zawiadamiającego:
...............................................................
............................................................... ...........................................................
*) niepotrzebne skreślić
fiskus1