karta_wypadkow_w_drodze_do_i_z_pracy.doc

(66 KB) Pobierz

Karta wypadku

w drodze do pracy / z pracy*

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1)

1.	Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenie społeczne



2.	NIP	3.	REGON		4.	PESEL

5.	Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

Rodzaj dokumentu				seria			numer

1)nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1.	Imię i nazwisko poszkodowanego

2.	PESEL		3.	NIP

4.	Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

Rodzaj dokumentu		seria			numer

5.	Data i miejsce urodzenia poszkodowanego

6.	Adres zamieszkania poszkodowanego

7.	Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego *

1.	Data wypadku				.

2.	W dniu wypadku poszkodowany:
	a)	miał rozpocząć pracę o godz.

	b)	zakończył pracę o godz.

3.	Wypadek zdarzył się*
	1)		w drodze z domu do pracy – w drodze z pracy do domu
	2)		w drodze do – z miejsca:
			a)	innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego
			b)	zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych
			c)	zwykłego spożywania posiłków
			d)	odbywania nauki lub studiów

4.	Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku

5.	W sprawie wypadku były – nie były* podjęte czynności przez odpowiednie organy




6.	Wypadek spowodował niezdolność do pracy od			do
	Wypadek spowodował zgon

7.	Świadkowie wypadku:
	1.
	2.
	3.
		Imię i nazwisko	Adres zamieszkania

8.	Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE*

9.	Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy*

1.	Kartę sporządzono w dniu

	Nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty	pieczątka
	...