ZAPIS INFORMACJI ŚWIADKA
Spisany dnia:
Przez:
W obecności:
W sprawie wypadku przy pracy(*):
Zaistniałego dnia:
Miejsce wypadku:
ŚWIADEK
1. Nazwisko i imię:
Imię ojca:
2. Data i miejsce urodzenia:
3. Wykształcenie:
4. Stan cywilny:
Stosunek wobec poszkodowanego: krewny / obcy
5. Adres zamieszkania - kod pocztowy:
6. Stanowisko służbowe:
7. Miejsce pracy(**):
8. Zeznania Świadka:
Pytania:
Odpowiedzi:
.................................................................... ..................................................................
(podpisy zespołu powypadkowego - czytelne) (podpis świadka - czytelny)
(*) – Imię i nazwisko poszkodowanego
(**) – Wpisać jednostkę organizacyjną
szumi1