Zakażenia w Oddziałach Intensywnej Terapii

SEPSA

Możliwe miejsca zakażenia

Czynniki patogenne

u                 Bakterie G dodatnie, G ujemne

u                 Bakterie beztlenowe

u                 Grzyby

u                 Wirusy

u                 Pierwotniaki

Zakażenia szpitalne

u                 Występują po 48 godzinach od przyjęcia do Szpitala

Kontrola zakażeń w Oddziałach Intensywnej Terapii

u                 Zakażenie  w OIT:

u                 1.czynniki związane z pacjentem

u                 2.czynniki środowiska szpitalnego

Czynniki ryzyka zakażenia

u                  Wiek > 70 rż

u                  Wstrząs

u                  Uraz rozległy

u                  Śpiączka

u                  Wcześniej stosowana antybiotykoterapia

u                  Wentylacja mechaniczna

u                  Leki modulujące odporność /KS, chemioterapia/

u                  Założone cewniki, intubacja,

u                  Przedłużony pobyt na OIT > 3 dni

u                  Ostra niewydolność nerek

Pacjent:

u                 Osłabienie odporności

u                 Stosowana terapia:

•                    Wentylacja/ zniesienie naturalnego odruchu kaszlowego, odsyssanie/

•                    Antybiotykoterapia

•                    Leki zmieniające naturalną florę bakteryjną

•                    Monitorowanie inwazyjne

Środowisko szpitalne

u                 Przenoszenie drobnoustrojów od pacjenta do pacjenta

u                 Kolonizacja bakteriami „zasiedziałymi”

u                 Stosowany sprzęt

u                 Stosowane płyny, odżywianie

u                 Systemy wentylacyjne

Metody zwalczania zakażeń

u                  Ograniczenie ryzyka zakażeń szpitalnych

u                  Zapobieganie przenoszeniu patogenów krwiopochodnych :wirusy HIV, zapalenie

   wątroby typu B , C

u                  Zmniejszenie kolonizacji sprzętu i powierzchni drobnoustrojami

u                  Minimalizacja szczepów opornych na antybiotyki

Zasady postępowania:

Rutynowe mycie rąk

u                 Przed kontaktem z pacjentem

u                 Po kontakcie z pacjentem

u                 Po kontakcie z materiałem skażonym

Zasady postępowania:

Rękawiczki jednorazowe

u                 Przy każdej czynności grożącej kontaktem z krwią, zakaźnymi wydzielinami pacjenta

u                 Mycie rąk pomimo posiadania rękawiczek

u                 Ochrona pacjenta przed możliwością zakażenia od personelu

Zasady postępowania

u                 Ścisłe przestrzeganie zasad wyjaławiania sprzętu wielokrotnego użytku:

  np. laryngoskopu, rur w obwodach oddechowych, bronchoskopu, narzędzi chirurgicznych

Zasady postępowania

u                  Ogólne środki ostrożności:

u                  Izolacja:

u                  Okulary ochronne

u                  Maski ochronne

u                  Fartuchy ochronne

Szczególnie u pacjentów będących nosicielami chorób przenoszonych drogą krwi , wydzielin

Zasady postępowania

u                 Przy ryzyku „zakłucia „

u                 Nie nakładać nasadek na użyte wcześniej igły

u                 Igły wyrzucać do specjalnych zamykanych pojemników

Zasady postępowania

u                 Ryzyko zakażenia przy pojedynczym zakłuciu:

u                 HBV 6 – 30%

u                 HCV ok.3%

u                 HIV 0,3%

Zasady postępowania:

u                 Racjonalna antybiotykoterapia

u                 Początkowo – antybiotykoterapia o szerokim spektrum

u                 Po wykonaniu posiewu , uzyskaniu antybiogramu – antybiotykoterapia celowana

Posiewy:

u                  Pobierane jałowo z miejsc podejrzanych o zakażenie

    np. krew . mocz, wydzielina z drzewa oskrzelowego, wydzielina z drenów

Stosowane specjalne podłoża

Oczekiwanie na antybiogram – 2- 3 dni

Oznaczenie wrażliwości bakterii na dany antybiotyk

Problemy w antybiotykoterapii:

u                 Narastająca oporność bakterii na stosowane antybiotyki

u                 Trudna penetracja do miejsc zakażenia

u                 Działanie toksyczne antybiotyków

u                 Ograniczenie dawek przy występowaniu niewydolności nerek

Problemy w antybiotykoterapii:

u                 Występowanie ujemnych posiewów/ bakterie beztlenowe, zbyt mała ilość bakterii, działanie toksyn produkowanych przez bakterie/

u                 Szczepy wielooporne

u                 Zmiana naturalnej flory bakteryjnej/ szczególnie jelitowej/

u                 Zakażenia endogenne tzn. własną florą pacjenta

Antybiotykoterapia

u                  Racjonalne stosowanie

u                  Nie w nadmiarze

u                  Inne antybiotyki do leczenia szpitalnego inne pozaszpitalnie

u                  Inne do profilaktyki zakażeń okołoperacyjnych

Sepsa

·                     Sepsa - ogólnoustrojowa reakcja organizmu na zakażenie,

czyli SIRS + objawy zakażenia

Ciężka sepsa

u                 Ciężka sepsa - sepsa z objawami niewydolności narządów, hipoperfuzji tkanek lub z hipotensją

Np. niewydolność oddechowa, niewydolność nerek

Wstrząs septyczny :

·                     Wstrząs septyczny - forma ciężkiej sepsy, w której hipotensja utrzymuje się mimo właściwego wypełnienia łożyska naczyniowego, a utrzymanie prawidłowych wartości ciśnienia wymaga podawania leków inotropowych lub obkurczających naczynia

Sepsa

u                 Sepsa to zespół określonych objawów chorobowych, spowodowany gwałtowną reakcją organizmu na zakażenie mogący prowadzić do postępującej niewydolności wielu narządów, wstrząsu i śmierci.

Kryteria rozpoznania sepsy

u                  
(I.A. OBECNOŚĆ ZAKAŻENIA Identyfikacja patogennych organizmów w normalnie sterylnym płynie ustrojowym

u                   I.B. PODEJRZENIE ZAKAŻENIA (1 lub więcej z poniższych kryteriów podejrzenia)

u                   1. Obecność leukocytów w normalnie sterylnym płynie ustrojowym.
2. Perforacja narządu wewnętrznego.
3. Zapalenie płuc w obrazie rtg w połączeniu z ropną plwociną (wydzieliną).
4. Zespół objawów związany z dużym ryzykiem zakażenia (np. wstępujące zapalenie dróg żółciowych).

Rozpoznanie sepsy

u                   II. OGÓLNOUSTROJOWA REAKCJA ZAPALNA (3 z 4 kryteriów)

1. Temperatura ciała >= 38°C lub <= 36°C (przy pomiarze pod pachą lub w ustach dodać 0.5°).

2. Częstość tętna >= 90/min

3. Częstość oddechu >= 20/min. lub paCO2 <= 32 mmHg albo zastosowanie respiratora z powodu ostrej niewydolności oddechowej

4. Leukocyty >= 12 000 mm3 lub <= 4 000 mm3 lub >= 10% niedojrzałych neutrofili w obrazie różnicowym.

Rozpoznanie sepsy :

u                 III. OBECNOŚĆ DYSFUNKCJI NARZĄDOWEJ SPOWODOWANEJ PRZEZ SEPSĘ (przynajmniej jeden narząd)

u                    A. KRĄŻENIE1. Ciśnienie tętnicze skurczowe <= 90 mmHg lub średnie <= 70 mmHg przez co najmniej 1 godz. pomimo:

 

u                    ·  Właściwego podawania płynów (oznacza to podawanie bolusa płynów krystaloidowych >= 500 ml lub koloidowych >= 200 ml w ciągu 30 min.)

u                    ·  Odpowiedniego stanu nawodnienia (OCŻ >= 8 mmHg lub PCWP >= 12 mmHg
lub
2. Potrzeba podawania leków kurczących naczynia krwionośne przez co najmniej
1 godz. dla podtrzymania ciśnienia tętniczego skurczowego >= 90 mmHg lub średniego >= 70 mmHg

Rozpoznanie sepsy

u                  B. ODDYCHANIE

u                  1. Objawy ostrej niewydolności oddechowej określone przez PaO2/FiO2 <= 250 i (gdy mierzone) PCWP <= 18 mmHg
lub
2. Przy zapaleniu płuc lub innych schorzeniach układu oddechowego PaO2/FiO2 <= 200 i (gdy mierzone) PCWP <= 18 mmHg

Rozpoznanie sepsy

u                  C. UKŁAD NERKOWY

u                  1. Diureza <= 0.5 ml/kg/godz. przez 2 godz. mimo właściwego przetaczania płynów (wg poprzedniej definicji)
lub
2. Kreatynina w surowicy >= 2x górny limit normy laboratoryjnej. Przy wcześniejszej niewydolności nerek (poziom kreatyniny >= 2 x norma) musi być obecne inne kryterium

Rozpoznanie sepsy

u                 D. UKŁAD HEMATOLOGICZNY

u                 1. Ilość płytek < = 100 000 mm3
lub
2. Spadek ilości płytek o 50% w porównaniu do najwyższej wartości stwierdzonej
...