6.doc

(   Nagłe zatrzymanie krążenia   ]

Uderzenie przedsercowe, stosownie do wskazań

Algorytm podstawowych zabiegów

ratowniczych (BLS), stosownie

do wskazań

Podłączyć monitor-defibrylator

-*■ <T Ocenić rytm serca J> ■*-

[Ewentualnie zbadać tętno na obwodzie)

Migotanie komór/częstoskurcz] komorowy (VF/VT)     J

\

Wykonać defibrylację

trzykrotnie stosownie

do potrzeb

CPR przez 1 minutę

W trakcie CPR

Korygować odwracalne przyczyny

Jeśli nie zrobiono tego dotąd:

- Skontrolować elektrody, ustawienie
łyżek i ich kontakt

- Wykonać/skontrolować:

drożność dróg oddechowych i natlenienie dostęp do żyły

-              Podawać adrenalinę co 3 minuty

Ewentualnie:

amiodaron, atropina, elektrostymulacja

środki zobojętniające

Nie-VF/VT

CPR przez 3 minuty

- Przez 1 minutę, jeśli jest

to zaraz po defibrylacji

Potencjalne przyczyny odwracalne

-                     Hipoksja

-                     Hipowolemia

-                     Hipo/hiperkaliemia i zaburzenia
metaboliczne

-                     Hipotermia

-                     Odma prężna

-                     Tamponada serca

-                     Zaburzenia toksyczne i polekowe

-                     Zmiany zakrzepowo-zatorowe
i niedrożność mechaniczna

Ryc. 10.1. Uniwersalny algorytm specjalistycznych zabiegów ratowniczych stosowanych w nagłym zatrzymaniu krążenia u oso­by dorosłej

108

kcie ładowania defibrylatora, równocześnie obserwu­jąc monitor EKG czy nie nastąpiły zmiany rytmu. Gdy monitorowanie wykonuje się za pośrednictwem podkładek wysyconych żelem i łyżek defibrylatora, trzeba się liczyć z możliwością wystąpienia rzekomej asystolii (patrz też niżej, gdzie omówiono zaburzenia rytmu nie-VF/VT). Gdy istnieje konieczność podania wszystkich 3 wyładowań trzeba się starać to przepro­wadzić w czasie krótszym niż 1 minuta. Pojedynczy ratownik może zwiększać poziom energii defibrylato­ra korzystając z przełącznikach na łyżkach (jeśli są dostępne) lub odkładając jedną z łyżek do uchwytu defibrylatora i wolną ręką zmieniając ustawienie ener­gii. Po podaniu każdego wyładowania lub sekwencji 3 wyładowań, bada się tętno na tętnicy szyjnej tylko wtedy, gdy zapis EKG zmienia się na rytm, który mo­że zapewniać rzut serca (w tym częstoskurcz komo­rowy).

Po każdym wyładowaniu następuje często parose-kundowa przerwa w zapisie EKG, nadającym się do oc^ny. Po skutecznej defibrylacji zwykle obserwuje się parosekundowy okres prawdziwej asystolii (ogłu­szenie elektryczne). Ponadto nawet po uzyskaniu ryt­mu zwykle zapewniającego rzut serca występuje czę­sto okres chwilowego upośledzenia kurczliwości mięśnia sercowego (ogłuszenie mechaniczne), co po­woduje osłabienie tętna, które staje się trudne do palpacji. Ważne jest zatem, by po skutecznej defibry­lacji nie podejmować natychmiast, w sposób automa­tyczny rozpoznania PEA. Z tego względu w algoryt­mie uwzględniono tylko 1-minutowe prowadzenie BLS, zanim ponownie oceni się rytm serca i zbada, tętno. W ciągu tej 1 minuty nie należy podawać adre­naliny, gdyż może się to okazać bardzo niekorzystne w przypadku, gdyby został przywrócony rytm zapew­niający perfuzję.

Gdy korzysta się z defibrylatora jednofazowego, ra­cjonalnym uzasadnieniem rozpoczynania defibrylacji na poziomie 200 J jest fakt, iż taka energia począt­kowego wyładowania powoduje niewielkie uszkodze­nie mięśnia sercowego, a w większości sytuacji po­tencjalnie odwracalnych, wystarcza do skutecznej de­fibrylacji. Drugie wyładowanie ma również energię 200 J, gdyż pierwsze zmniejsza impedancję klatki piersiowej, dzięki czemu do serca dociera w istocie większy prąd. Trzecie i kolejne wyładowania mają energię 360 J. Jeśli po przywróceniu spontaniczne­go krążenia nawraca VF/VT, algorytm postępowania należy zacząć od początku, to znaczy od pierwsze­go wyładowania o energii 200 J. Obecnie część defi­brylatorów podaje prąd o fali alternatywnej, najczę­ściej dwufazowej, lecz dotąd nie ustalono jaka jest optymalna energia dla fal o tym charakterze. Nie­mniej jednak ponawiane wyładowania dwufazowe

o energii poniżej 200 J odnoszą jednakowy lub na­wet lepszy skutek niż defibrylatory podające falę jed­nofazową o narastającej energii (200 J, 200 J, 360 J).

UCISKANIE KLATKI PIERSIOWEJ. PRZYWRACANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH I WENTYLACJA

Jeśli po trzech początkowych wyładowaniach utrzy­muje się migotanie komór, nadal największą szansę przywrócenia rytmu zapewniającego perfuzję stano­wi defibrylacja, jednak w tym celu trzeba podtrzymać zdolność do życia mięśnia sercowego i mózgu przez zastosowanie uciskania klatki piersiowej i wentylacji płuc (BLS). Podejmuje się zatem na 1 minutę BLS (zachowując stosunek uciskania do wentylacji 15 : 2), a w tym czasie rozważa się potencjalnie odwra­calne przyczyny zatrzymania krążenia, które — po ich ujawnieniu — należy skorygować. Trzeba spraw­dzić ustawienie i kontakt elektrod i łyżek defibrylato­ra, a także jakość substancji zapewniającej dobre przewodzenie (np. podkładek z żelem; ryc. 10.2). Trzeba zapewnić drożność dróg oddechowych pa­cjenta. Najpewniejszym sposobem jest intubacja tchawicy, lecz może ją wykonać tylko odpowiednio przeszkolony ratownik medyczny, który w dodatku ma doświadczenie dzięki częstemu wykonywaniu te­go zabiegu. Dopuszczalne alternatywy to wprowa­dzenie maski krtaniowej (LMA) lub Combitube®. Ce­lem jest wentylacja płuc pacjenta i dostarczenie mu

W trakcie CPR

Usuwać przyczyny odwracalne

Jeśli nie wykonano tego dotąd

-             Sprawdzić elektrody, pozycję łyżek
i kontakt ze skórą

-             Wykonać lub sprawdzić: drożność
dróg oddechowych i dopływ tlenu
oraz dostęp do żyły

-             Podawać co 3 min adrenalinę

Ewentualnie:

amiodaron, atropina, elektrostymulacja,

środki zobojętniające

10.2. Dodatkowe zabiegi w trakcie CPR

109

najwyższego możliwego stężenia tlenu, najlepiej 100%. Po intubacji tchawicy należy kontynuować bez przerwy uciskanie klatki piersiowej z częstością 100 min-1 (z wyjątkiem przerw na defibrylację lub sprawdzanie obecności tętna, gdy są po temu wska­zania), wentylację zaś kontynuuje się z częstością około 12 oddechów min~1. Nawet krótka przerwa w uciskaniu klatki piersiowej sprawia, że ciśnienie perfuzyjne w naczyniach wieńcowych ulega znaczne­mu obniżeniu. Po ponownym odjęciu uciskania na­stępuje pewne opóźnienie, zanim dojdzie do wytwo­rzenia wczesnej osiągniętego ciśnienia perfuzyjnego w układzie wieńcowym, wobec czego nieprzerywa-|   nie uciskania klatki piersiowej z powodu prowadze-[    nia wentylacji zapewnia wyraźnie wyższe średnie ciś-S    nienie perfuzyjne w naczyniach wieńcowych. Właści-I    wie wprowadzona Combitube® również umożliwia re-!    zygnację z. synchronizacji uciskania klatki piersiowej '    i wentylacji płuc.

i    Gdy użyto maski krtaniowej, trzeba również się sta-

[ ■ rać o ciągł| uciskanie klatki piersiowej, bez przerw na wentylację. Jeśli ciśnienie zapewniające szczel-

:    ność LMA wokół wejścia do krtani jest dostatecznie duże, na ogół umożliwia to dobrą wentylację płuc. Gaz przeciekający między balonikiem uszczelniają­cym LMA a krtanią ma tendencję do wydobywania się przez usta pacjenta, a nie jest wtłaczany do żo­łądka (co wiązałoby się z ryzykiem zarzucania treści /pokarmowej). Przy nadmiernym przecieku gazu po­garsza się wentylacja płuc i wówczas może zajść ko­nieczność przerywania uciskania klatki piersiowej

[    w chwili wykonywania wdechu. Stosuje się stosunek

\'    uciśnięć do wentylacji jak 15 : 2.

\

DOSTĘP DO ŻYŁY I PODAWANE LEKI

Należy zapewnić dostęp do żyły, jeśli nie zrobiono te­go dotąd. Optymalną drogą takiego dostępu są żyły centralne, gdyż można dzięki temu podawać leki szybko trafiające do krążenia centralnego. Technika cewnikowania żył centralnych jest jednak obarczona wieloma powikłaniami, z których część może nawet zagrażać życiu (patrz rozdział 8). Kaniulacja żył ob­wodowych jest szybsza, łatwiejsza do wykonania i bezpieczniejsza; w ostatecznym efekcie wybór dro­gi zależy od sprawności ratownika i posiadanego sprzętu. Po wszystkich lekach podawanych do żyły obwodowej trzeba ją przepłukać co najmniej 20 ml roztworu soli fizjologicznej, by przyspieszyć przed-[     ostanie się leku do krążenia centralnego. Adrenalinę ;     w ilości 1 mg można podać dożylnie, a gdy wykorzy-;     stuje się w tym celu rurkę dotchawiczą, dawka wyno­si 2-3 mg. Adrenalinę podawaną dotchawiczo nale­ży rozcieńczyć wodą do injekcji, do objętości co naj-;      mniej 10 ml. Można w tym celu wykorzystać fabrycz-

nie przygotowane strzykawki. Po podaniu leku trze­ba wykonać 5 wdmuchnięć powietrza, by rozpylić lek w obwodowym drzewie oskrzelowym, co sprzyja jego wchłonięciu. Zadaniem adrenaliny jest poprawa skuteczności BLS; jej działanie alfa-adrenergiczne prowadzi do obkurczenia naczyń krwionośnych, co zwiększa ciśnienie perfuzji mięśnia sercowego i móz­gu. Jako alternatywę dla adrenaliny w przypadkach VF/VT opornych na 3 pierwsze próby defibrylacji pro­ponuje się stosowanie wazopresyny w pojedynczej dawce dożylnej 40 jednostek. Zanim jednak będzie można ostatecznie zalecić stosowanie tego silnego środka naczynioskurczowego, trzeba zgromadzić wia­rygodne dowody naukowe.

Nie ma też jeszcze ostatecznych dowodów podtrzy­mujących tezę o zwiększaniu odsetka osób opusz­czających szpital po resuscytacji, które miałoby zwią­zek z którymkolwiek z leków antyarytmicznych czy innych metod farmakoterapii NZK. Trzeba jednak po adrenalinie rozważyć celowość podania amiodaronu, gdy ma się do czynienia z zatrzymaniem krążenia na tle VF lub VT bez tętna, opornego na próby defi­brylacji. Podanie amiodaronu wchodzi w grę nawet jeszcze przed wykonaniem 4. próby defibrylacji, pod warunkiem, że nie opóźnia to jej wykonania. Amiodaron w dawce 300 mg (rozcieńczone glukozą do 20 ml lub z fabrycznie przygotowanej strzykawki) można podawać do żyły obwodowej. W nawracają­cych lub opornych na leczenie VF/VT możliwe jest zastosowanie kolejnej dawki 150 mg, po czym podej­muje się wlew w dawce 1 mg min-1 przez 6 godzin, a następnie 0,5 mg min-1, do maksymalnej dawki do­bowej 2 g; taka dawka maksymalna jest większa od zalecanej w aktualnej farmakopei europejskiej dawki 1,2 g. W opornym migotaniu komór można podać magnez (8 mmol = 4 ml 50% siarczanu magnezu, ...