NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT

Etiopatogeneza nzj - przyczyna nieznana, znaczenie przypisuje się następującym czynikom:

§         czynniki genetyczne (predyspozycje rodzinne, rasowe, pokrewieństwo z chorobami z autoagresji, chromosomopatie mogące dotyczyć 12 i 16 pary, a nie wyklucza się także 3 i 7, układ HLA ( B-27, B – 52, DR3, DQ2 )

§         czynniki pokarmowe (ograniczenie błonnika, mleko krowie, cukier rafinowany, zbyt wczesne zaprzestanie karmienia piersią)

§         czynniki infekcyjne ( Mycobacteria, patogenne E.coli, grzyby, proteoglikany bakteryjne, wirusy odry i ospy )

§         czynniki immunologiczne (zahamowanie układu supresorowego, aktywacja układu helperowego), cytokiny: TNFa, IL 1b, TNFg. Uruchomienie kaskady kwasu arachidonowego

§         zaburzenia krążenia jelitowego,uszkodzenie bariery śluzówkowej

Cechy charakterystyczne nieswoistych zapaleń jelit:

§         ograniczenie zmian we wzjg do błony śluzowej , a w ch. L – C cała grubość ściany

§         zmiany zapalne w ch. L – C najczęściej występują w ileum terminale, dlatego zaburzenie może dotyczyć też wchłaniania kwasów żółciowych, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, witaminy B –12, cholesterolu oraz lipidów

§         zarówno w ch. L – C, jak i wzjg występuje nasilone wchłanianie toksyn jelitowych przez uszkodzoną błonę śluzową, w pierwszym rzędzie do wątroby, gdzie dochodzi do zmian wstecznych, przede wszystkim stłuszczenia, czemu sprzyja niedożywienie pacjentów

§         u części chorych rozwija się: zapalenie dróg żółciowych typu cholangitis scleroticans lub pericholangitis,a także kamica żółciowa, głównym problemem u dzieci z nzj jest niedożywienie

WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO – COLITIS ULCEROSA

§         przewlekłe nawracające rozlane zapalenie błony śluzowej jelita grubego o nieznanej etiologii, zlokalizowane w odbytnicy skąd może rozprzestrzeniać się w kierunku proksymalnym          na inne części jelita; stan zapalny jest zwykle ograniczony do błony śluzowej, a klinicznie charakteryzuje się stanami remisji i zaostrzeń

Epidemiologia:

§         szczyt zachorowań 10 – 20 i 50 – 60 roku życia bez preferencji płci

§         u 15% choroba rozpoczyna się w wieku dziecięcym

§         zapadalność: 3,9 - 7,3 / 100 000 – dorośli, 2 – 4 / 100 000 – dzieci

§         częstość: 40 – 80  przypadków / 100 000 mieszkańców

§         u dzieci najczęściej 10 – 19 roku życia  do 10 roku życia 10 – 25%  

§         częściej rasa biała i Żydzi Askenazi

§         częściej w aglomeracjach miejskich

§         rzadziej w centralnej Europie częściej w USA  i  Europie Północnej

Objawy kliniczne:

§         charakterystyczne: biegunki ( 96% ) z domieszką krwi i/lub śluzu ( 91% ) z towarzyszący uczuciem parcia na stolec

§         niecharakterystyczne: bóle brzucha ( 91% ), gorączka     ( 85% ), utrata masy ciała ( 30% )

§         niekiedy początek może być mniej wyraźny z utratą łaknienia, stanami podgorączkowymi, domieszką krwi   w stolcach

§         przy ograniczeniu się zapalenia do prostnicy objawy mogą być dość skąpe ( parcie na stolec, obecność krwi   i śluzu w kale )

§         niekiedy rozpoczyna się objawami pozajelitowymi (stawowe, skórne, oczne ) 

Postać kliniczna

§         słabo nasilona 50-60%

              biegunka,umiarkowane krwawienie, ból brzucha, parcie, bez objawów ogólnych

§         średnio-nasilona ok 30%

              krwista biegunka, kurczowe bóle brzucha, parcie, wzmożone napięcie powłok, objawy               ogólne:               anoreksja, spadek masy ciała, stany podgorączkowe, niedokrwistość

§         ciężka 10%

              5 lub > krwistych stolców/dobę, wzmożone napięcie powłok brzusznych ze wzdęciem,               tachykardia, gorączka, spadek masy ciała, niedokrwistość, leukocytoza, hypoalbuminemia

§         pozajelitowa < 1%                                                                     

              ( poprzedza wystąpienie objawów jelitowych )  upośledzenie wzrostu, bóle stawów, rumień               guzowaty, krew utajona w stolcu, przyspieszony OB.

     Ciężkość objawów zależy od rozległości  procesu zapalnego !!!!!

Diagnostyka

§         WYWIAD

§         BADANIE PRZEDMIOTOWE

§         BADANIA LABORATORYJNE

§         BADANIE ENDOSKOPOWE

§         BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE

§         BADANIE RADIOLOGICZNE

Badania laboratoryjne

Ocena ciężkości wzjg ( zmodyfikowana skala Truelove – Wittsa )

0 – 4   pkt – łagodna postać choroby

5 – 8   pkt – umiarkowana postać choroby

9 – 12 pkt – ciężka postać choroby

Wzór na obliczanie wskaźnika Cole’a

              masa ciała x ( długość ciała należna )²

% = ----------------------------------------------------------- x 100

             masa ciała należna x ( długość ciała )²

> 110%       - nadmierne odżywienie

90 – 110%  - norma

85 – 90%    - nieznaczne niedożywienie

75 – 85%    - niedożywienie

< 75            - głębokie niedożywienie (wyniszczenie)

Badania endoskopowe

§         rektoskopia, sigmoskopia, kolonoskopia-zawsze zmiany zapalne w odbytnicy

§         ciągłość zmian rozpoczynających się od prostnicy w kierunku proksymalnym, u 49% dzieci zmiany sięgają poza 1/2 okrężnicy, u 28% obejmują lewą stronę okrężnicy, u 23%- ograniczają się do prostnicy

§         w okresie remisji: przekrwienie, obrzęk i kruchość błony śluzowej, zatarcie rysunku naczyniowego  granulacja

§         w zaostrzeniu: zlewne nieregularne w kształcie owrzodzenia, pokryte włóknikiem, śluzem, ropą

§         z czasem polipy rzekome, podobnie jak w ch. L – C

Badanie histologiczne

§         zmiany zapalne ograniczające się do błony śluzowej

§         nacieki z komórek jednojądrzastych i kwasochłonnych

§         ogniska martwicy komórkowej

§         zaburzona architektonika krypt jelitowych

§         charakterystyczne mikroropnie kryptowe

§         zanik komórek wydzielających śluz

§         po 10 latach trwania choroby zwiększa się prawdopodobieństwo zmian dysplastycznych nabłonka (stan przedrakowy)

Badania USG

§         pogrubienie, usztywnienie i nierówny zarys ściany jelita, a także zanik haustracji okrężnicy

Badanie radiologiczne

§         zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej - ocena układu gazów ( rozdęcie światła, rurowaty kształt jelita )

§         uwaga na megacolon toxicum, który jest przeciwwskazaniem do badania kontrastowego, może być również powikłaniem badania kolonoskopowego

§         badanie kontrastowe: nierówny, postrzępiony zarys ściany jelita, polipy rzekome

§         przy cięższym przebiegu choroby uwidacznia się usztywnienie i zwężenie jelita oraz zanik haustracji         ( rurowaty kształt okrężnicy )

BADANIA DODATKOWE

n      Morfologia krwi obwodowej

n      OB

n      CRP

n      Elektrolity

n      Proteinogram

n      Fosfataza alkaliczna (diagnostyka powikłań)

n      Stężenie bilirubiny we krwi (diagnostyka powikłań)

n      badania bakteriologiczne i parazytologiczne kału – posiewy szczególnie w kierunku Salmonella, Shigella i Campylobacter

n      Wziernikowanie odbytnicy i dystalnej esicy

n      Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej

n      Wlew kontrastowy doodbytniczy

n      Kolonoskopia

POWIKŁANIA JELITOWE

n      Polipowatość zapalna (pseudopolipowatość)

n      Megacolon toxicum

n      Perforacja jelita

n      Krwotok

n      Zmiany okołoodbytnicze

n      Szczeliny

n      Ropnie

n      Przetoki

n      Zwężenie

n      Rak

POWIKŁANIA POZAJELITWE

n      Wątroba i drogi żółciowe

n      Stłuszczenie wątroby

n      Cholangitis sclerosans primaria

n      Rak dróg żółciowych

n      Układ stawowy

n      Zapalenie dużych stawów

n      Zapalenie stawów krzyżowo – biodrowych

n      Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

n      Skóra

n      Rumień guzowaty

n      Zgorzelinowe zapalenie skóry

n      Oczy

n      Zapalenie spojówek

n      Zapalenie tęczówki

RÓŻNICOWANIE

n      Zakażenia bakteryjne i pasożytnicze

n      Rzekomobłoniaste zapalenie jelit

n      Choroba Leśniowskiego-Crohna

n      Rak odbytnicy lub esicy

n      Niedokrwienne zapalenie okrężnicy

n      Zapalenie odbytnicy po naświetlaniach

...