CIŚNIENIE TĘTNICZE-Ania.komp.doc

CIŚNIENIE TĘTNICZE

   Ciśnienie tętnicze zależy od:

-pojemności minutowej serca

- obwodowego oporu naczyniowego

Ciśnienie tętnicze= pojemność minutowa serca x opór obwodowy

                          Klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego u dorosłych:

    KATEGORIA                                SKURCZOWE                           ROZKURCZOWE

                                                                  mmHg                                                mmHg

Optymalne                                                                 <120                                  i                                     <80

        Prawidłowe                                                   <130                                  i                                    <85

        Górny zakres normy                                 130- 139                                  lub                                    85-89

Nadciśnienie

         Stopień I                                             140 – 159                   lub                     90-99

         Stopień II                                                    160 – 179                  lub                     100-109

        Stopień II                                             >lub=180                   lub                     >lub=110

Nadciśnienie tętnicze pierwotne-większość (85-95%)przypadków nadciśnienia, etiologia złożona, nie do końca poznana

·         jest pierwotnie zaburzeniem ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia regulacji współczulnej)

·         jest wynikiem wzajemnych oddziaływań pomiędzy czynnikami środowiskowymi (np. nadmierna podaż soli) i nasilonym stresem psychospołecznym u osób z genetycznie uwarunkowaną skłonnością do nadciśnienia

·         jest zaburzeniem pochodzenia nerkowego związanym z nieprawidłową gospodarką sodową

·         jest zaburzeniem uwarunkowanym genetycznie

·         u niektórych osób jest częścią zespołu metabolicznego i wynika z oporności na insulinę

·         jest wynikiem zmian naczyniowych zarówno strukturalnych jak i czynnościowych ( zmiany pierwotne czy wtórne?)

·         jest wynikiem innych zaburzeń takich jak: nieprawidłowa gospodarka jonami wapnia, niedobór adrenomeduliny, wzmożona produkcja wolnych rodników naczyniowych, opóźniony wzrost wewnątrzmaciczny itp.

   Przyczyny nadciśnienia wtórnego:

1.Podwyższony poziom reniny: choroby naczyniowo – nerkowe, guzy wydzielające reninę

2.podwyższony poziom hormonów kory nadnerczy: hiperaldosteronizm pierwotny (zespół Conna), nadmiar kortykosteroidów (choroba lub zespół Cushinga)

3.nadmiar katecholamin:guz chromochłonny nadnerczy

4.leki i inne substancje: steroidy, sympatykomimetyki

5.inne przyczyny: nadciśnienie związane z ciążą, koarktacja aorty, nadczynność tarczycy

  Elementy oceny ryzyka sercowo – naczyniowego u chorych z nadciśnieniem tętniczym

Główne czynniki ryzyka:

·         palenie tytoniu

·         zaburzenia lipidowe

·         cukrzyca

·         wiek powyżej 60r.ż.

·         płeć (mężczyźni i kobiety po menopauzie)

·         choroby układu krążenia w wywiadzie rodzinnym ( kobiety poniżej 65r.ż., mężczyźni poniżej 55r.ż.)

·         uszkodzenie narządów lub jawna klinicznie choroba układu krażenia

·         choroby serca

                   - przerost lewej komory

                   - dławica piersiowa lub przebyty zawał serca

                   - przebyta rewaskularyzacja wieńcowa

                   - niewydolność serca

·         udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienny

·         nefropatia

·         miażdżyca tętnic obwodowych

·         retinopatia

Celem podstawowej oceny pacjenta, poza wykluczeniem nadciśnienia tętniczego wtórnego, jest:

- wykrycie obecności i określenie stopnia uszkodzenia narządów

- poszukiwanie klinicznych objawów chorób układu krążenia

- określenie głównych czynników ryzyka

     pozwala to na ocenę całkowitego ryzyka sercowo – naczyniowego

Kategorie całkowitego ryzyka ( na podstawie wartości ciśnienia tętniczego i obecności głównych czynników ryzyka, wartości ciśnienia tętniczego i obecności głównych czynników ryzyka, uszkodzeń narządów lub klinicznie jawnych chorób układu krążenia)

1. Pacjentom z grupy ryzyka, nawet przy ciśnieniu dochodzącym do 159/99 mmHg zaleca się jedynie zmianę trybu życia, jednak na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy
2. Pacjentom z grupy pośredniego ryzyka (tj. osobom, u których występuje conajmniej jeden czynnik ryzyka z wyłączeniem cukrzycy i nie ma uszkodzeń narządowych ani klinicznie jawnych chorób układu krążenia) zaleca się modyfikacje trybu życia (bez leczenia farmakologicznego) na krótki okres (do 6miesięcy).
3. Pacjentom z grupy najwyższego ryzyka ( w tym wszystkich chorym na cukrzycę) niezwłocznie zaleca się farmakoterapię, nawet jeśli ciśnienie nie przekracza 130/85 mmHg.

Zasady mierzenia ciśnienia tętniczego:

   Pozycja- początkowo (szczególnie u osób powyżej 65r.ż.) należy ocenić wpływ pozycji ciała na ciśnienie tętnicze krwi – pomiar ciśnienia po 5min w pozycji leżącej, natychmiast po pionizacji i po 2min stania.

Rutynowy pomiar po 5min spokojnego siedzenia na krześle z oparciem, z odsłoniętym ramieniem, ułożonym wygodnie na wysokości serca.

Okoliczności- badany nie powinien na 30min przed pomiarem ciśnienia palić tytoniu, ani pić kawy czy też napojów zawierających kofeinę. Nie powinien zażywać środków zawierających substancje adrenomimetyczne, należy dokonywać pomiarów w ciepłym i spokojnym pomieszczeniu.

Sprzęt- odpowiedni rozmiar mankietu (częśc nadmuchiwana powinna obejmować co najmniej 80% obwodu ramienia i pokrywać 2/3 długości ramienia)

Odpowiedni manometr- najlepiej rtęciowy, ewentualnie niedawno kalibrowany aneroid lub urządzenie elektroniczne z ważnym atestem

Stetoskop- należy posługiwać się lejkiem

Technika pomiarów

Co najmniej dwa pomiary (dwa kolejne pomiary nie powinny się różnić o więcej niż 5 mmHg).Powtórzenie pomiarów w odstępie tygodniowym. Początkowo zmierzyć na obydwu ramionach, wszystkie następne pomiary wykonywać na ramieniu z wyższym ciśnienie. Przy obecności podwyższonego ciśnienia na jednym ramieniu, należy również sprawdzić ciśnienie na jednej z kończyn dolnych (szczególnie u osób poniżej 30r.ż.)

   Kolejność przeprowadzania badań u osoby z nadciśnieniem:

1.Badanie podstawowe

                        - morfologia krwi, OB.

                            - badania biochemiczne: Na+ , K+

                                                                    mocznik, kreatynina

                                              Ca++, fosforany

                                                     lipidy na czczo

                                                        kwas moczowy

                       - badanie moczu – w kierunku mikroalbuminurii, białkomoczu krwinkomoczu

                            - EKG

                            - Rtg klatki piersiowej

2.Badanie specjalistyczne

                       - echokardiografia

                            - badanie ultrasonografia naczyń

                            - klirens kreatyniny

                            - ocena ilościowa mikroalbuminurii lub makroalbominurii( powyżej 300mg/dobe)

                        - ultrasonografia nerek

                            - urografia dożylna

                            - renografia izotopowa

                           - arteriografia izotopowa

                            - arteriografia nerkowa

                              - angiografia z rezonansem magnetycznym

                            - biopsja nerek

                            - badanie dna oczu

Wykonywanie badań dodatkowych u chorego z nadciśnieniem ma na celu ujawnienie:

1. powikłań narządowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego
2. przyczyn nadciśnienia wtórnego
3. innych czynników ryzyka chorób sercowo – naczyniowych
4. chorób współistniejących patogenetycznie związanych z nadciśnieniem tętniczym lub niezależnych od niego

Cele leczenia nadciśnienia tętniczego

                                              MINIMALNE                                          MAKSYMALNE

DORAŹNE                     trwała normalizacja ciś. krwi                   całkowita korekta zmian

                                                                                                      i zaburzeń towarzyszących

                                                                                                                         podwyższonemu ciś. krwi

POŚREDNIE                zahamowanie postępu zmian                        pełna regresja zmian  

                                           narządowych                                            narządowych

OSTATECZNE           spadek zachorowań i zgonów                   zniesienie związanej z nadciś.

   (zasadnicze)             (przy utrzymanej dotychczasowej              zwiększonej nadumieralności

                                     jakości życia)                                            i chorobowości towarzyszącą   

                                                                                                       poprawą jakości życia

   Korzyści wynikające z obniżenia ciśnienia krwi:

- obniżenie cisnienia skurczowego o 10 – 12 mmHg

- obniżenie ciśnienia rozkurczowego o 5-6mmHg

                      powoduje:

spadek względnego ryzyka udaru mózgu o ok.40%

spadek względnego ryzyka choroby niedokrwiennej serca o ok.16%

spadek względnego ryzyka poważnych powikłań sercowo – naczyniowych o ok.30%

   Modyfikacje trybu życia stosowane w prewencji i leczeniu nadciśnienia tętniczego:

1. redukcja masy ciała, w przypadku nadwagi
2. ograniczenie spożycia alkoholu do 30ml dziennie etanolu (równowartość 720ml piwa lub 300ml wina lub 60ml wódki), dla osób o niewielkiej masie ciała – 15ml etanolu dziennie
3. aktywność fizyczna (ćwiczenia dynamiczne przez większość dni w tygodniu po 30-45min dziennie)
4. ograniczenie spożycia sodu- dopuszczalne 100mmol/dzień( czyli 2,4g sodu lub 6g soli kuchennej)
5. dostarczanie odpowiedniej ilości potasu w diecie (ok. 90mmol/dzień) 0 w warzywach, suszonych owocach, orzechach, ziemniakach, rybach, jajkach, ryżu. Minimum to 1/2kg warzyw i owoców dziennie
6. utrzymanie odpowiedniej ilości wapnia i magnezu w diecie ( w odtłuszczonym mleku i jego produktach, w owocach, warzywach, wyrobach z mąk gruboziarnistych)
7. zaniechanie palenia tytoniu
8. zredukowanie spożywanej ilości cholesterolu ( nie więcej niż 300mg dziennie) i nasyconych tłuszczów, spożywanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 (ryby morskie)

  Leki przeciwnadciśnieniowe:

Leki pierwszego rzutu:

                        - moczopędne (tiazydowe, oszczędzające potas)

                              - Betablokery

                              - antagoniści wapnia – pochodne dihydropirydyny + pozostałe (werapamil i diltiazen), przeciwangiotensynowe, alfa 1-adrenolityki.Pozostałe:działające ośrodkowo, blokery neuronów adrenergicznych, leki rozszerzające naczynia o różnym mech. działania