Kolagenozy.pdf

KOLAGENOZY

Kolagenozy - grupa chorób o różnym obrazie klinicznym, których wspólną cechą jest martwica

włóknikowa tkanki łącznej wywołująca przewlekły układowy proces zapalny.

1. autoimmunologiczne podłoże - działanie autoreaktywnych cytotoksycznych limfocytów T

i autoprzeciwciał skierowanych przeciw własnym antygenom HLA II

2. bezpośrednie uszkadzanie tkanek przez limfocyty i przeciwciała lub tworzenie krążących

kompleksów immunologicznych odkładających się w różnych narządach (aktywacja

układu dopełniacza, chemotaksja granulocytów z uwolnieniem enzymów

proteolitycznych, nacieki zapalne z komórek jednojądrzastych)

3. nacieki zapalne lokalizują się głównie w skórze, nerkach, stawach, naczyniach

krwionośnych, układzie nerwowym

4. rola czynników hormonalnych (częstsza zapadalność u kobiet) oraz środowiskowych

(uruchomienie reakcji autoimmunologicznej przez leki lub drobnoustroje -molekularna

mimikra).

Kolagenozy

Układowe choroby tkanki łącznej

Pierwotne zespoły zapalenia naczyń

• toczeń rumieniowaty układowy

• guzkowe zapalenie tętnic

• zapalenie skórno-mięśniowe

• choroba Takayasu

• twardzina układowa

• ziarniniak Wegnera

• zespół Sjogrena

• zespół Churga-Straus

• reumatoidalne zapalenie stawów

• olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

(choroba Hortona)

• polimialgia reumatyczna

• mikroskopowe zapalenie naczyń

• plamica Schonleina-Henoha

• leukoklastyczne zapalenie naczyń

• choroba Behceta

Toczeń rumieniowaty układowy (lupus erythematosus systemicus)

Chorują głównie kobiety 15-40 rż.

Większa częstość występowania HLA DR2 i DR3

U około 95% obecne autoprzeciwciała skierowane przeciw różnym składowym komórek,

głównie przeciw składnikom jądra (przeciwciała przciwjądrowe ANA)

Autoprzeciwciała w toczniu

Przeciwciała

Antygen

Znaczenie kliniczne

P. przeciwjądrowe

Różne antygeny jądra

Występują w > 90% przypadków

tocznie

P. przeciw l.

n-DNA 2.

Sm 3.Ro

(SS-A)

DNA

Kompleks białka i małe RNA

Kompleks białek i RNA

Swoiste dla tocznia (zajęcie erek)

Swoiste dla tocznia Skórna

podostra postać tocznia; zespól

Sjogrena; u noworodków

wywołują wrodzone bloki serca

4. La (SS-B)

Kompleks fosfoprotein i RNA

zespół Sjogrena; zawsze

towarzysząanty-Ra; w toczniu

-mniejsze ryzyko zajęcia nerek

wysokie miano w mieszanej chor.

tk. łącznej; w toczniu - rzadsze

zajęcie nerek toczeń polekowy

5.RNP 6.

Kompleks białek i RNA histony

P. przeciw

1. erytrocytom

2. płytkom

3. limfocytom

Powierzchniowe antygeny.

erytrocyt.

Powierzchniowe antyg. płytek

Powierzchniowe antyg.

limfocytów

Niedokrwistość hemolityczna

Trombocytopenia

Limfopenia

Inne

1. rybosomalnym białkom

2.przciwfosfolipidowe

(głównie przeciw

kardiolipinie)

Rybosomalne fosfoproteidy

Zajęcie OUN (objawy

neuropsychiatryczne), czasami

wątroby, nerek

Wzrost ryzyka zakrzepicy żylnej i

tętniczej, nawykowych poronień,

trombocytopenii, fałszywie

dodatni VDRL

fosfolipidy

Objawy kliniczne

● ogólnoustrojowe: osłabienie, gorączka (ok. 60%), chudnięcie, spadek łaknienia, nudności,

powiększenie węzłów chłonnych

● układ ruchu: bóle stawowe i mięśniowe, wędrujące, głównie małych stawów,

podwichnięcia, zniekształcenia stawów, ale bez zmian chrzęstno-stawowych i nadżerek (=>

RZS)

● skóra: atrofia i hiperkeratoza naskórka (złogi IgG i C3 oraz komórek jednojądrzastych pod

naskórkiem),

a. postać motyla na twarzy - rumień nosa i policzków;

b. zmiany rumieniowo-grudkowe na odkrytych powierzchniach skóry (pod wpływem

światła UV)

c. rumień krążkowy - pozostają blizny i teleangiektazje

d. utrata owłosienia (głównie na głowie)

e. zmiany związane z zapaleniem naczyń - plamica siatkowata, zespół Raynauda (1/3

chorych)

Objaw Raynaud - powtarzające się ataki niedokrwienia palców ze zblednięciem, a następnie

zasinieniem skóry po ekspozycji na zimno lub pod wpływem czynników emocjonalnych. Może

mieć charakter izolowanego objawu lub być wynikiem kolagenozy - zespół Raynaud

● błony śluzowe: owrzodzenia głównie jamy ustnej

● nerki: 50% chorych, kłębuszkowe zapalenie nerek, które może prowadzić do schyłkowej

niewydolności nerek; objawy: białkomocz i krwinkomocz, nadciśnienie tętnicze.

● układ krążenia: zajęcie osierdzia - płyn w worku osierdziowym, zapalenie osierdzia;

zapalenie mięśnia sercowego - tachykardia, zaburzenia rytmu, niewydolność krążenia;

zapienia wsierdzia typu Libmana-Sacksa - twory brodawkowate na zastawkach, często na

zastawce trójdzielnej (=> reumatyczne zapalenie wsierdzia)

● układ oddechowy: zapalenie opłucnej, często wysiękowe (kaszel, duszność, ból w klatce)

● układ nerwowy: bóle głowy, drgawki, udar mózgu, śpiączka, zaburzenia psychiatryczne

Diagnostyka tocznia:

● Morfologia i OB. (niespecyficzny wskaźnik zapalenia)

● CRP - stężenie dobrze koreluje z natężeniem procesu zapalnego

● Odczyn Coombsa dodatni w niedokrwistości hemolitycznej

● Badanie ogólne moczu, stężenie kreatyniny

● Proteinogram osocza (hipergammaglobulinemia, hipoalbuminemia - zajęcie nerek z

zespołem nerczycowym)

● Przeciwciała przeciwjądrowe {antinuclear antibodies - ANA)

[metoda immunofluorescencji pośredniej; ludzkie komórki raka krtani Hep-2, będące nośnikami

antygenów są poddawane działaniu surowicy chorego w której szukamy przeciwciał ANA, z

obecnymi kompleksami łączy się wyznakowane fluoroforem przeciwciało, co daje

charakterystyczny typ świecenia; miano (stopień rozcieńczenia surowicy, przy którym stwierdza się

obecność przeciwciał) > 1:80 uznaje się za dodatni wynik]

● Przeciwciała specyficzne dla tocznia: anty-ds DNA i anty-Sm - tylko ich miano koreluje z

natężeniem procesu chorobowego!

● Przeciwciała antyfosfolipidowe (antiphospholopid antibodies - APA)

Klasy IgG, IgM lub Iga skierowane przeciw białkom związanym z ujemnie naładowanymi

fosfolipidami (np. protrombina, białka C i S, czynniki krzepnięcia X i XI).

a. p/ciała antykardiolipinowe ACL (w tym reagina kiłowa, powodująca fałszywie

dodatnie odczyny kiłowe VDRL) - wykrywane metodą ELISA

b. antykoagulant toczniowy- wiąże biorące w aktywacji krzepnięcia fosfolipidy i

powoduje in vitro przedłużenie APTT i czasu krzepnięcia pod wpływem jadu Vipera

Russell

[antykoagulant toczniowy paradoksalnie sprzyja zakrzepicy żylnej i tętniczej!]

● hipokomplementemia: stężenia C4 i C3, lub bardziej miarodajne - stężenia ich produktów

degradacji C3a, C3b, C4c

● wykazanie kompleksów immunologicznych zdeponowanych w bioptatach nerki lub skóry

(lupus band test)

Badania dodatkowe potwierdzają rozpoznanie kliniczne, nie przesądzają o rozpoznaniu!

Kryteria rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego (wg American College of Rheumatology)

- spełnienie 4 z nich ustala rozpoznanie

1. Rumień w kształcie motyla na twarzy

2. Zmiany rumieniowe na odsłoniętych częściach ciała

3. Nadwrażliwość na światło

4. Owrzodzenia w jamie ustnej

5. Zapalenie lub bóle stawów bez nadżerek w rtg

6. Zapalenie błon surowiczych (opłucna, osierdzie)

7. Zajęcie nerek (białkomocz >0,5 g/d, wałeczkomocz)

8. Objawy neurologiczne (drgawki, psychozy)

9. Zmiany hematologiczne: niedokrwistość hemolityczna lub leukopenia (<4 tyś) lub

limfopenia ( <1,5 tyś) lub trombocytopenia (<100 tyś)

10. Zaburzenia immunologiczne

a. przeciwciała p. n-DNA lub

b. p. Sm lub

c. p. Antyfosfolipidowe

11. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) w wysokim mianie

Różnicowanie tocznia - inne kolagenozy

Przyczyny zgonu - infekcje i powikłania miażdżycy tętnic; źle rokują postacie z zajęciem nerek i

OUN.

Leczenie:

- unikanie ekspozycji na promienie UV

- steroidy - leki z wyboru 0,5 - 2 mg/kg mc/d (prednizon), stopniowe zmniejszanie dawki do 5-15

mg/d

- leczenie immunosupresyjne: azatiopryna, cyklofofamid (głównie w ciężkich nerkowych i

neurologicznych postaciach)

- leki NLPZ przy leczeniu bólów stawowo-mięśniowych i gorączce

-w zespole antyfosfolipidowym (współwystępowanie przeciwciał antyfosfolipidowych oraz

zakrzepicy tętniczej lub tylnej, nawykowych poronień lub małopłytkowości) - pochodne dikumarolu, a

u kobiet w ciąży kwas acetylosalicylowy i heparyna drobnocząsteczkowa.

Toczeń polekowy mogą wywołać:

Prokainamid, hydralazyna, izoniazyd, chloropromazyna, metyldopa, sulfasalazyna,

penicylamina, chinidyna, karbamazepina.

Objawy kliniczne przypominają toczeń układowy, ustępują po odstawieniu leku.

Twardzina układowa (scleroderma generalisata/diffusa)

Choroba tk. łącznej charakteryzująca się nadmiernym wytwarzaniem prawidłowego kolagenu i

odkładaniem się go w skórze (-> twardnienie) oraz narządach wewnętrznych (-> zwłóknienie), a

także zmianami w mikrokrążeniu (proliferacja śródbłonka w drobnych tętnicach i tętniczkach,

prowadząca do zamknięcia ich światła; poszerzenie pozostałych, nielicznych naczyń w postaci

teleangiektazji) Pojawia się częściej u kobiet 30. - 50. rż.

Objawy kliniczne

● obrzęk, sztywnienie palców, objaw Raynaud

● twardnienie skóry, zanikanie przydatków skórnych (gruczołów potowych, mieszków włosowych)

- ścieczenie skrzydełek nosa, zanik czerwieni wargowej, zwężenie ust, maskowata twarz,

zesztywnienie i zanik paliczków dalszych (sclerodactylia),

● zaniki skóry i mięśni na kończynach - osłabienie i bóle mięśni

● przewód pokarmowy: dysfagia (zanik perystaltyki przełyku), zgaga, utrata łaknienia, wzdęcia,

zaparcia/biegunka (kolonizacja nieprawidłowa florą bakteryjną), nietrzymanie kału (zwłóknienia

zwieraczy), zaburzenia wchłaniania, utrata masy ciała, niedrożność przewodu pokarmowego

● układ oddechowy: duszność, suchy kaszel - zwłókniające zapalenie pęcherzyków płucnych,

obliteracja naczyń - > nadciśnienie płucne

● układ krążenia: zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu i przewodzenia,

płyn w osierdziu, niewydolność krążenia

● nerki: białkomocz, krwinkomocz, nadciśnienie tętnicze

Postacie kliniczne twardziny układowej:

1. Ograniczona skórna - zajęcie skóry twarzy, rąk, stóp i przedramion, objaw Raynaud

(poprzedza zmiany skórne); przeciwciała p/centromerowe (ok. 70%)

Zespół CREST (3 z objawów konieczne do rozpoznania)

C - calcinosis - podskórne zwapnienia

R- objaw R aynaud

E - dysfunkcja przełyku ( e sophagus)

S - s klerodaktylia

T - t eleangiektazje

2. Rozlana skórna - zmiany skórne także na tułowiu i całych kończynach, zajęcie płuc,

serca, niewydolność nerek, p. p/topoizomerazie I (Scl-70) oraz p. RNA polimerazie

I - głównie w zajęciu nerek

Sine scleroderma - brak zmian skórnych, przy obecnych zmianach narządowych.

Diagnostyka twardziny:

● Morfologia (niedokrwistość normocytarna, normochromiczna), OB.

● Hipergammaglobulinemia

● Autoprzeciwciala (ANA - 80-90% chorych)

● Badania moczu i wydolności nerek

● Spirometria (zmiany restrykcyjne), DLCO - obniżenie dyfuzji tlenkoweglowej, HR CT

(zwłóknienie)

● ECHO serca - nadciśnienie płucne, płyn w osierdziu

Rozpoznanie: obraz kliniczny + p/ciała, brak kryteriów klasyfikacji

Przy obecnym zespole Raynaud - zawsze należy podejrzewać twardzinę!

Różnicowanie: inne kolagenozy; zmiany w narządach wewnętrznych, bez zmian skórnych ->

amyloidoza, pierwotne nadciśnienie płucne, zwłókniające choroby płuc.

Rokowanie - zależy od postaci klinicznej

Leczenie: objawowe!, steroidy nie wpływają na postęp zmian narządowych

- zespół Raynaud - Ca +2 blokery, leki p/płytkowe

- leki prokinetyczne (metoclopramid), inhibitory pompy protonowej

- leczenie nadciśnienia tętniczego (ACEI)

- w aktywnym alveolitis - cyklofosfamid.

Zespół Sjogrena (syndroma Sjogreni)

Autoimmunologiczna choroba z tworzeniem nacieków zapalnych w gruczołach łzowych i ślinowych,

a także płucach, tarczycy i układzie nerwowym. Kobiety ok. 9 x częściej

● pierwotny : zespół suchości bez innych objawów choroby autoimmunologicznej

● wtórny: współistnieje z RZS (30%), SLE (ok. 100%), twardziną układową, miastenią,

cukrzycą

● z towarzyszącym chłoniakiem: wolno rosnący chłoniak najczęściej ślinianki lub żołądka

(MALT)

Objawy:

- suchość spojówek, błon śluzowych jamy ustnej, rzadziej nosa, gardła, tchawicy i pochwy

bóle stawowe, rumień krążkowy, vasculitis, zespół Raynaud

- narządy wewnętrzne: płuca (śródmiąższowe limfocytarne zapalenie płuc, nerki

(śródmiąższowe lub kłębuszkowe zapalenia nerek), tarczyca (zapalenie, niedoczynność)

- układ nerwowy - polineuropatie

W zespole Sjogrena 40 x rośnie ryzyko rozwoju chłoniaka z komórek B!

Diagnostyka

● Morfologia (niedokrwistość normocytarna, normochromiczna), leukopenia, OB.

● Hipergammaglobulinemia, RF

● Autoprzeciwciała (ANA - 75% chorych), Ro i La

Zespoły nakładania - objawy sklerodermii i innych chorób układowych

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: