Artur Weremijewicz Klinika Chirurgii Dziecięcej SP DSK w Białymstoku
Wgłobienie jelita ostre
( invaginatio)
Jest to stan, w którym bliższy odcinek jelita wsuwa się do sąsiedniego odcinka dalszego. Dopóki wgłobiona cześć bliższa tkwi luźno w odcinku dalszym i może się sama z niego wycofać, nie występują żadne zaburzenia i dolegliwości. Dopiero stan, gdy ten proces jest nieodwracalny z dołączającymi się zaburzeniami ukrwienia, obrzękiem i martwicą jelit stanowi podstawę do określenia go procesem patologicznym. U dzieci dosyć często dochodzi do wgłobienia, przy czym wyróżnia się dwie jego postacie: ostrą i przewlekłą. Wgłobienie ostre zazwyczaj nie ma ściśle określonej przyczyny, natomiast wgłobienie przewlekłe powstaje zazwyczaj na podłożu zmian morfologicznych.
W obrębie wgłobienia wyróżniamy dwie części: wgłabiającą i wgłobioną. Część wgłobiona ma dwie ściany: wewnętrzną z normalnie położoną błoną śluzową od strony światła jelita i zewnętrzną, której błona śluzowa jest odwrócona na zewnątrz i ma bezpośredni kontakt z błoną śluzową części wgłabiającej. Pomiędzy tymi dwoma ścianami wgłobionego jelita znajduje się zazwyczaj szczelinowata przestrzeń wysłana błoną surowiczą, w którą wsuwa się krezka wraz ze swymi naczyniami. Przejście między tymi ścianami stanowi najdalszy punkt wgłobienia i nosi nazwę głowy wgłobienia ( caput invaginati). Część wgłabiająca nazwana pochwą wgłobienia ( vagina invaginati) rozpoczyna się wrotami ( porta invaginati), a kończy się w miejscu, do którego sięga głowa. Krezka, która jest wciągnięta w szczelinowatą przestrzeń jest źródłem często już nieodwracalnych następstw włącznie z martwicą jelita. Początkowo jelito, które uległo wgłobieniu zachowuje swoją drożność. W miarę przesuwania się głowy wgłobienia ku przodowi coraz bardziej zaciskają się naczynia krezki we wrotach wgłobienia. Początkowo prowadzi to do utrudnionego odpływu z krezki krwi żylnej i chłonki, czego następstwem jest obrzęk wgłobionego jelita. Doprowadza to do jego niedrożności poprzez zwężenie światła. W tej fazie dosyć często dochodzi do krwawień z części wgłobionej do światła jelita na wskutek biernego przekrwienia. W miarę jak obrzęk postępuje zaciskają się wrota wgłobienia nad częścią wgłobioną oraz naczyniami krezki, co powoduje zahamowanie dopływu krwi tętniczej oraz martwicę. Aby ściśle opisać charakter wgłobienia podaje się, co tworzy jego głowę, co wrota, a także, dokąd sięga głowa. W związku z tym wyróżnia się trzy postacie wgłobień: jelita cienkiego w cienkie, cienkiego w grube, grubego w grube. Czasami już wgłobiony odcinek jelita wgłabia się w kolejną część jelita tworząc wgłobienie dwupiętrowe. Ponadto mogą istnieć dwa niezależne od siebie wgłobienia, co ma istotne znaczenie ze względów rozpoznawczych i leczniczych. Bardzo rzadko spotyka się wgłobienia antyperystaltyczne, kiedy głowa wgłobienia jest zwrócona w kierunku bliższym przewodu pokarmowego.
Dotychczas nie są ostatecznie wyjaśnione przyczyny, wgłobień. W związku z częstym jego występowaniem w okresie niemowlęcym uważa się, że jego podłoże leży w czynnikach wrodzonych np. nadmiernie długiej krezce, obecności więzadła krętniczo- kątniczego, obficie rozwiniętej tkance tłuszczowej w miejscu przyczepu krezki do jelita, nadmiernie ruchomej błonie śluzowej jelita. Przyczyn wgłobień ostrych doszukiwano się też w różnych czynnikach pokarmowych. Zmiana sposobu odżywiania dziecka i przejście z mleka na bardziej zagęszczony pokarm mieszany może usposabiać do wgłobień. Podobnie ma działać spożycie nadmiernej ilości bananów. W teorii zaburzonej perystaltyki proces wgłobienia wyjaśnia się rozkojarzeniem ruchów perystaltycznych, które obserwuje się w stanach zapalnych jelita. Ustalono również związek przyczynowo skutkowy pomiędzy zakażeniem adenowirusem a wgłobieniem. Za powyższą etiologią zdaje się przemawiać podobna sezonowość obu chorób. Grudki chłonne skupione Peyera powiększone w stanach zapalnych mogą tworzyć głowę, wgłobienia. Warte jest podkreślenia, że wgłobienia przebyte w wieku płodowym, na skutek martwicy odcinka jelita, są niekiedy przyczyną zarośnięcia i niedrożności wrodzonej.
Wgłobieniu towarzyszą cztery podstawowe objawy: ból brzucha, wymioty, krew w stolcu i wyczuwalny przez powłoki guz w brzuchu. Ostre wgłobienie dotyczy najczęściej niemowląt w wieku 4- 9 miesięcy. Są one zazwyczaj dobrze odżywione. W stanie pełni zdrowia pojawiają się nagle bóle brzucha, trwające kilkanaście sekund do kilku minut. Mają one najprawdopodobniej charakter kolkowy, gdyż niemowlę głośno płacze, przykurcza kończyny i wypręża się oraz staje się bladoszare. Po napadzie trwa kilkunastominutowa przerwa, po której objawy te występują ponownie. Napady bólu są coraz silniejsze i częstsze aż do momentu wyczerpania się sił dziecka, kiedy to popada ono w stan wstrząsu i apatii. Od początku choroby bólom towarzyszą wymioty treścią żołądkową i są spowodowane odruchem trzewnym w wyniku procesu wgłobienia. Po około 24 godzinach dziecko zaczyna wymiotować treścią kałową na wslutek mechanicznej niedrożności jelit. Początkowo niemowlę oddaje normalny stolec, a następnie z domieszką krwi i śluzu o barwie malinowej ( objaw malinowej galaretki). Jeśli nie było charakterystycznego krwistego stolca to przy badaniu dziecka przez odbyt stwierdza się obecność śluzu wymieszanego z krwią. U większości chorych można we wczesnym okresie stwierdzić obecność guza w jamie brzusznej przy badaniu palpacyjnym odpowiadającemu wgłobionemu odcinkowi. Ma on kształt owalny, jest przesuwalny i tkliwy. Stwierdza się go w prawym dole biodrowym, lub w prawym śródbrzuszu, następnie znika on pod wątrobą, by ponownie
Ukazać się w miarę przesuwania się głowy wgłobienia w lewym śródbrzuszu, lewym dole biodrowym, a nawet ukazać się w odbycie.
Badanie rentgenowskie powinno się składać ze zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej stojąc oraz ze skopii podczas wlewania doodbytniczego środka cieniującego, co jest możliwe do wykonania tylko we wczesnym okresie. Na zdjęciu przeglądowym objawy wgłobienia ujawniają się dosyć późno, w zaawansowanym stadium choroby i dlatego większą wartość ma wlew środka cieniującego ( obraz szczypiec raka w okolicy głowy wgłobienia). Badaniem usg można uwidocznić miejsce wgłobienia ( obraz tarczy), a także ocenić stan wgłobionego jelita ( ewentualny obrzęk ścian, ukrwienie wgłobionego fragmentu).
Różnicowanie wgłobienia: czerwonka, ostre stany zapalne jelita, zapalenie ostre wyrostka robaczkowego, stan zapalny i krwawienie z uchyłku Meckela, postacią brzuzną choroby Schonleina- Henocha.
Leczenie u dzieci, u których wgłobienie trwa krócej niż 12 godzin i które nie mają utrzymujących się objawów zapalenia otrzewnej może być zachowawcze. W tym wypadku przeprowadza się próbę odgłobienia za pomocą doodbytniczego wlewu środka cieniującego lub powietrza. Powyższy zabieg powinien wykonywać doświadczony radiolog. Przed tym leczeniem jest wskazane wprowadzenie sądy do żołądka, podłączenie wlewu kroplowego w celu wyrównania istniejących niedoborów wodno- elektrolitowych, a przede wszystkim wykluczenie perforacji przewodu pokarmowego ( RTG przeglądowe jamy brzusznej stojąc- powietrze pod kopułą przepony). Odprowadzenie głowy wgłobienia powyżej zastawki krętniczo- kątniczej nie zawsze świadczy o całkowitym odgłobieniu i dlatego też takie dziecko wymaga przyjęcia na Oddział i wnikliwej obserwacji. Próby odgłabiania można też dokonać pod kontrolą USG. W tym przypadku do odgłabiania stosuje się doodbytniczy wlew wody lub soli fizjologicznej. W trakcie odgłabiania istnieje dość duże ryzyko sperforowania jelita, zwłaszcza, jeśli wlew doodbytniczy będzie wykonywany zbyt szybko lub pod zbyt dużym ciśnieniem, a w jelicie doszło już do zmian niedokrwiennych i martwicy. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność i być przygotowanym do ewentualnej natychmiastowej operacji.
Jeżeli wgłobienie trwa ponad 12 godzin, stan chorego jest ciężki lub stwierdza się powietrze pod przeponą to w takich wypadkach obowiązuje wyłącznie leczenie operacyjne, a próba odgłabiania przez radiologa jest niedopuszczalna. Przed zabiegiem należy dziecko wyprowadzić ze wstrząsu, wyrównać zaburzenia wodno- elektrolitowe oraz niedobory białek i elementów morfotycznych krwi. Z żołądka i dwunastnicy należy odessać zalegającą treść. Brzuch najdogodniej jest otworzyć cięciem pośrodkowym w śródbrzuszu omijając pępek po stronie prawej lub przyprostnym prawym. Obowiązuje kontrola całej długości jelita od dwunastnicy do odbytnicy. Po odnalezieniu wgłobionego jelita ocenia się jego ukrwienie i jeżeli wgłobienie nie było dłuższe
niż 36 godzin przystępuje się do jego odgłabiania. Uciskając bardzo delikatnie głowę wgłobienia wycofuje się część wgłobioną z pochwy wgłobienia. Należy przy tym unikać pociągania za pętlę doprowadzającą gdyż w ten sposób można przerwać błonę surowiczą, a nawet wszystkie warstwy jej ściany. Po wykonaniu odgłobienia zwraca się baczną uwagę na ruchy perystaltyczne i barwę jelita. Przy braku zaburzeń w tym zakresie możemy zamknąć jamę brzuszną po ewentualnym usunięciu wyrostka robaczkowego, który jest zazwyczaj przekrwiony i nacieczony z powodu wciągnięcia go w proces wgłobienia. Cechy niedokrwienia jelita stanowią wskazanie do ostrzyknięcia korzenia krezki jelita 0,25% roztworem ksylokainy i obłożenia jelita ciepłymi wilgotnymi serwetami. Dziecku podaje się do oddychania mieszankę wzbogaconą w tlen. Brak poprawy ukrwienia ściany jelita i wyraźna martwica ściany wymagają resekcji w zdrowych granicach i zespolenie koniec do końca lub koniec do boku. W skrajnie ciężkich przypadkach można założyć odbyt sztuczny dwulufowy. Jamę brzuszną przed zamknięciem należy drenować.
Wgłobienie jelit przewlekłe.
Wgłobienie przewlekłe jelita ma zazwyczaj swoje podłoże w zmianie morfologicznej przewodu pokarmowego i charakteryzuje się zwężeniem w miejscu wgłobienia bez cech niedokrwienia i martwicy. U dzieci jest spotykane stosunkowo rzadko. Czynnikiem, który zapoczątkowuje wsuwanie się pętli bliższej w odcinek dalszy jelita, są guzy i wady rozwojowe. Guzy to najczęściej: polipy pojedyncze i mnogie np. zespół Peutza- Jeghersa z polipowatością rodzinną włącznie, mięsaki limfatyczne, nacieczenia zapalne w chorobie Leśniewskiego- Crohna. Guzy te umiejscowione są zazwyczaj w końcowej części jelita krętego lub kątnicy. Również przerośnięte grudki chłonne samotne mogą stanowić głowę wgłobienia. Niekiedy też przyczynami wgłobienia mogą być: uchyłek Meckela, zdwojenie przewodu pokarmowego, trzustka dodatkowa. W obrębie wgłobionego fragmentu światło jelita jest zachowane, wykazuje jedynie różnego stopnia zwężenie. Naczynia krezki nie są zaciśnięte, dlatego też nie dochodzi do martwicy ściany jelita. Okolica wgłobienia jest nieco obrzęknięta, a ściany zdwojone w tym miejscu nie wykazują tendencji do sklejania się i zrostów. Dlatego też nie napotyka się oporów przy próbie odgłabiania. Niektóre z czynników wymienionych powyżej mogą też doprowadzić do ostrego wgłobienia jelita.
Dzieci z przewlekłym wgłobieniem trafiają do leczenia operacyjnego zazwyczaj w kilka miesięcy od pierwszych objawów chorobowych, gdyż dosyć często zdarza się samoistne odgłobienie. W pierwszym okresie dziecko ma bóle brzucha, niekiedy towarzyszy im biegunka i krwawienie. Bóle pojawiają się okresowo, mają charakter kolki jelitowej o miernym natężeniu. Ich lokalizacja zależy od miejsca wgłobienia i dotyczy najczęściej okolicy śródbrzusza i prawego dołu biodrowego. Bólom mogą towarzyszyć wymioty treścią żołądkową oraz z domieszką żółci. Zarówno bóle jak i wymioty mają związek ze spożyciem pokarmu i nasilają się po obfitszych posiłkach. W związku z tym dziecko nie ma łaknienia, jest niedożywione, mało aktywne ruchowo, anemiczne. Przewlekła biegunka stanowi bardzo ważny objaw przewlekłego wgłobienia, nasila się po obfitszych posiłkach, a stolec często zawiera śluz zmieszany z krwią. U tych chorych w większości przypadków udaje się podczas dokładnego badania wymacać twardy, obły, ruchomy guz nie powodujący dolegliwości bólowych. Badaniem RTG lub USG można potwierdzić rozpoznanie wgłobienia, ustalone na podstawie badania fizykalnego. Wlew doodbytniczy środka cieniującego zazwyczaj uwidacznia głowę wgłobienia, a środek ten zazwyczaj przechodzi między część wgłobioną i pochwę wgłobienia dając obraz kokardy lub spirali.
Do zabiegu przystępuje się po wyrównaniu parametrów biochemicznych ( elektrolity, stężenie białka). Najlepszy dostęp daje cięcie pośrodkowe w okolicy śródbrzusza, omijając pępek po stronie prawej. Po odnalezieniu odcinka wgłobienia daję się go dość łatwo odgłobić. Sprawdza się całe jelito poszukując tego typu zmian w innych częściach jelita. Makroskopowo i mikroskopowo ocenia się guz stanowiący głowę wgłobienia. Przy podejrzeniu nowotworu złośliwego należy śródoperacyjnie zbadać okoliczne przynależne węzły chłonne poszukując przerzutów oraz skontrolować narządy wewnętrzne: wątrobę, nerki śledzionę. Zmiany łagodne usuwa się w okolicach zdrowych tkanek. Guzy złośliwe okolicy krętniczo- kątniczej wymagają hemikolektomii- usunięcia końcowej części jelita krętego, kątnicy, okrężnicy wstępującej i prawej części okrężnicy poprzecznej. Po usunięciu zmiany obowiązuje właściwa chemio i radioterapia. Uchyłek Meckela stanowiący przyczynę wgłobienia usuwa się wraz z przylegającą częścią jelita, które zespala się następnie koniec do końca.
Chrapciolek