Ostre zapalenie ucha środkowego.doc

Ostre zapalenie ucha środkowego - część I

Wprowadzenie

Ostre zapalenie ucha środkowego (AOM, acute otitis media) jest jedną z najpowszechniejszych chorób zapalnych u dzieci, najczęstszą przyczyną niedosłuchu w wieku dziecięcym i najczęstszym wskazaniem do antybiotykoterapii. Śmiertelność związana z tą jednostką chorobową jest mała, natomiast koszty leczenia są ogromne. Brak jest danych szacunkowych z terenu Polski, natomiast w Stanach Zjednoczonych koszty terapii oceniono na ponad 1 bilion dolarów amerykańskich wydawanych rocznie na leczenie prewencyjne i chirurgiczne2. Dotychczas nie opracowano metody zapobiegania AOM przez szczepienia lub immunizację i szacuje się, że około 85% populacji dzieci przebyło chociaż jeden epizod zapalenia ucha środkowego. Przytoczone fakty upoważniają do stwierdzenia, że jest to najważniejszy nierozwiązany problem we współczesnej laryngologii wieku dziecięcego.
Leczenie chorych na AOM różni się w poszczególnych krajach i jednostkach medycznych, a doniesienia w literaturze i proponowane schematy postępowania zawierają wiele różnych rozwiązań. Wskazania do podjęcia leczenia chirurgicznego pozostają kontrowersyjne, często nawet empiryczne. Chociaż powszechne zastosowanie leków antybakteryjnych zdecydowanie zmniejszyło liczbę ostrych powikłań, w tym najpoważniejszych powikłań wewnątrzczaszkowych, to jednak późne następstwa, zwłaszcza przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego i wszystkie jego konsekwencje, stanowią bardzo istotny i trudny problem terapeutyczny.

Definicja

Ostre zapalenie ucha środkowego to stan zapalny wyściółki ucha środkowego, rozwijający się za zachowaną błoną bębenkową i charakteryzujący się ostrymi objawami podmiotowymi: silnym, pulsującym bólem ucha, gorączką i niedosłuchem, oraz objawami przedmiotowymi w badaniu otoskopowym: zaczerwienieniem i uwypukleniem błony bębenkowej, a także gromadzeniem się wysięku w jamie bębenkowej.

Zarys anatomii ucha środkowego

Ucho środkowe obejmuje przestrzeń rozciągającą się od ujścia gardłowego trąbki słuchowej przez układ pneumatyczny kości skroniowej i wyrostka sutkowatego. Wyróżnić można jego 3 główne części: trąbkę słuchową, jamę bębenkową oraz komórki powietrzne wyrostka sutkowatego i kości skroniowej. Są to przestrzenie o zmiennej objętości, jednak w warunkach fizjologicznych zawsze zawierają powietrze (ryc.1).

Błona śluzowa wyściełająca przestrzeń ucha środkowego różni się w poszczególnych odcinkach - od dość grubego nabłonka urzęsionego w obrębie trąbki słuchowej i w przedniej części jamy bębenkowej do cienkiego nabłonka sześciennego w komórkach wyrostka sutkowatego. Błona śluzowa wyściełająca trąbkę słuchową zbudowana jest z niskiego, urzęsionego nabłonka płaskiego. Przy ujściu gardłowym występuje wiele komórek kubkowych i gruczołów mieszanych, będących elementami systemu oczyszczającego, tj. mechanizmu śluzowo-rzęskowego. Na ścianie górnej występuje nabłonek przejściowy, wykazujący zdolność wytwarzania surfaktantu. Trąbka słuchowa w prawidłowym stanie jest zamknięta. Zabezpiecza to ucho przed silnymi dźwiękami i zmianami ciśnienia wywołanymi przez fonację i oddychanie oraz przed przedostawaniem się niepożądanego materiału (wydzieliny, drobnoustrojów) z części nosowej gardła. Trąbka słuchowa otwiera się biernie, przy dodatnim ciśnieniu w uchu środkowym oraz podczas ruchów połykania i ziewania, dzięki współdziałaniu mięśni napinających podniebienie miękkie, napinacza i dźwigacza. Różnica ciśnień pomiędzy uchem środkowym a otoczeniem jest wyrównywana podczas otwierania światła trąbki, pod warunkiem że jest ona drożna. W warunkach patologicznych może być wciągnięta w proces zapalny, zamknięta przez obrzęk błony śluzowej, wypełniona śluzem, zwężona przez guz lub uraz (ryc.2).

Błona bębenkowa składa się z 2 części: dość sztywnej, wibrującej (pars tensa), przymocowanej do pierścienia ścięgnistego w rowku bębenkowym kości skroniowej, i wiotkiej (pars flacida), przymocowanej do wcięcia bębenkowego poza nim. W obrazie mikroskopowym widoczny jest promienisty układ włókien w części zewnętrznej blaszki właściwej błony bębenkowej (lamina propria) oraz układ okrężny w części wewnętrznej, ze zmniejszeniem grubości w pobliżu pierścienia włóknistego. Część wiotka nie ma tego dwoistego układu włókien (ryc.3).

Zapalenie ucha środkowego występuje znacznie częściej u dzieci, co może wynikać z wielu anatomicznych cech różniących ucho środkowe dorosłego i dziecka. U dzieci trąbka słuchowa jest krótsza, szersza i ułożona bardziej poziomo, pod kątem 20°, podczas gdy u dorosłych - pod kątem 45°. Ujście bębenkowe jest położone niżej, co ułatwia drenaż, natomiast pojemność ucha jest mniejsza z powodu nie w pełni rozwiniętej pneumatyzacji wyrostka sutkowatego, stąd u dzieci ucho jest wrażliwsze na zmiany ciśnienia (ryc.4).

Epidemiologia ostrego zapalenia ucha środkowego

Szacuje się, że około 84-93% dzieci przebyło chociaż jeden epizod ostrego zapalenia ucha środkowego, 50-74% chorowało 3-krotnie lub częściej, a 25% dzieci 6-krotnie lub częściej. Największą liczbę zachorowań obserwuje się w 1. roku życia, z malejącą częstością w okresie późniejszym. W Finlandii 50% pierwszych epizodów ma miejsce zanim dziecko ukończy 3. rok życia. Ostre zapalenie ucha środkowego częściej zdarza się w miesiącach zimowych, bez względu na strefę klimatyczną, co prawdopodobnie związane jest z zatłoczeniem przedszkoli i szkół w okresie wzmożonego występowania powszechnych infekcji wirusowych1,13.
Czynniki podwyższonego ryzyka zachorowania na AOM podał Teele13. Są to: płeć męska, sztuczne karmienie, uczęszczanie do żłobka czy przedszkola, narażenie na dym tytoniowy, złe warunki socjalno-ekonomiczne, alergia, występowanie AOM wśród rodzeństwa lub u rodziców w dzieciństwie, niedobór immunologiczny, nieprawidłowości anatomiczne twarzoczaszki (podniebienie gotyckie, wady zgryzu, rozszczep podniebienia, zespół Downa). W grupie dzieci, które przebyły ponad 6 epizodów, wyodrębniono 2 czynniki o podstawowym znaczeniu: pierwsze zachorowanie przed ukończeniem 1. roku życia oraz zakażenie Streptococcus pneumoniae4. Autorzy amerykańscy wśród złych warunków bytowych wymieniają: dużą liczbę domowników, złe warunki sanitarne, niedostateczną dostępność opieki lekarskiej i niski stopień wykształcenia matki11.

Patogeneza

W patogenezie AOM odgrywa rolę wiele czynników, których współwystępowanie przyczynia się do rozwoju choroby i jej nawrotów. Wymienić należy: częste infekcje górnych dróg oddechowych, dysfunkcję trąbki słuchowej, czynniki środowiskowe, czynniki genetyczne, czynniki immunologiczne i alergiczne wpływające na zwiększenie wysięku lub jego wzmożoną lepkość.
Patofizjologia zapaleń ucha środkowego jest ściśle związana z niewydolnością i nieprawidłowym funkcjonowaniem trąbki słuchowej. Trąbka słuchowa w warunkach prawidłowych powinna spełniać 3 podstawowe zadania: wyrównywać ciśnienie i przewietrzać, oczyszczać oraz chronić ucho środkowe. Początkowo sądzono, że przyczyną AOM jest zamknięcie trąbki, tj. zaburzenie jej funkcji przewietrzania ucha środkowego, obecnie jednak wiadomo, że równie ważne jest przedostawanie się drobnoustrojów chorobotwórczych do jamy bębenkowej, czyli zaburzenie funkcji ochronnej i oczyszczającej trąbki słuchowej.

Mikrobiologia ostrego zapalenia ucha środkowego

Ostre zapalenie ucha środkowego jest chorobą infekcyjną, o etiologii bakteryjnej lub wirusowej. W 90% przypadków jest spowodowane jednym szczepem bakteryjnym. W tabeli 1 przedstawiono częstość poszczególnych patogenów w czterech wybranych krajach świata.

Flora bakteryjna uzyskiwana z posiewów z ucha środkowego w przebiegu AOM jest podobna na całym świecie. Najczęstszymi drobnoustrojami stwierdzanymi w posiewach są: Gram (+) dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae), pałeczka Gram (-) Haemophilus influenzae i dwoinka nieżytowa (Moraxella catarrhalis). Dodatnie wyniki posiewu występują w około 80% przypadków1, ujemne zaś stwierdza się w 15-34% przypadków7. Wśród Streptococcus pneumoniae wyróżnia się zarówno szczepy wrażliwe, jak i oporne na penicylinę, jednak w ostatnich latach w Polsce obserwuje się znaczny wzrost oporności, do 10-12%7. Natomiast większość Haemophilus influenzae oraz Moraxella catarrhalis wydziela b-laktamazę i wykazuje oporność na antybiotyki z grupy aminopenicylin i cefalosporyn I generacji.
U 20% dzieci, zwłaszcza we wczesnej fazie zachorowania, z wysięku izolowano wirusy, które były jedynym czynnikiem sprawczym lub występowały równolegle z zakażeniem bakteryjnym5. Najczęściej izolowano wirusy RS (respiratory syncytial), adenowirusy, enterowirusy i wirusy grypy7. Zakażenie wirusowe odgrywa znaczną rolę zarówno jako bezpośredni czynnik sprawczy stanu zapalnego ucha środkowego, jak i pośrednio, w infekcjach górnych dróg oddechowych poprzedzających AOM, jako czynnik torujący i usposabiający do rozwinięcia się infekcji bakteryjnej. Wirusy, atakując komórki rzęsate nabłonka, uszkadzają rzęski i prowadzą do degeneracji komórek. Oprócz tego wirusy powodują zwiększoną adhezję mikroorganizmów do komórek gospodarza i upośledzają funkcję leukocytów wielojądrowych. Mogą wpływać modyfikująco na kliniczne i bakteriologiczne skutki leczenia antybiotykami.
Udowodniono, że większość przypadków zachorowań na AOM jest poprzedzona infekcją nieżytową górnych dróg oddechowych3, w trakcie której patogenna flora bakteryjna zaczyna pojawiać się w części nosowej gardła. Chorobotwórcze bakterie w części nosowej gardła stwierdza się u 97% chorych z AOM, u 69% spośród nich ten sam patogen hodowany jest w wysięku z ucha środkowego4,9. Istnieją niezbite dowody, że migdałek gardłowy u dzieci z nawracającym AOM jest siedliskiem i źródłem infekcji bakteryjnej. Stwierdzono wysoką korelację pomiędzy wiekiem a dodatnimi posiewami z części nosowej gardła w grupie dzieci, u których podczas przeprowadzania badania nie występowały objawy choroby. W grupie 2-latków posiewy bakterii typowych dla rozwoju AOM były dodatnie w 57%, w grupie 11-15-latków - w 40%, przypadków10,12. Potwierdza to tezę, że migdałek gardłowy pozostaje siedliskiem bakterii, mogących w sprzyjających warunkach wywołać AOM.

Dysfunkcja trąbki słuchowej

Zdecydowanie najczęstszą drogą szerzenia się infekcji do jamy bębenkowej jest trąbka słuchowa.