GOJENIE SIĘ RAN
__________________________________________________________________________________
Komórki i funkcja naskórka
Skład komórkowy:
- keratocyty
- komórki Langerhansa
- limfocyty cytotoksyczne
Funkcje:
- ochrona
- utrzymywanie równowagi płynowej
- czucie powierzchowne
Pełna regeneracja naskórka następuje po 2-3 tygodniach
Funkcje skóry właściwej
§ chroni tkanki i narządy przed urazami
§ umożliwia utrzymanie równowagi wodnej poprzez regulację przepływu krwi
§ pełni funkcję termoregulacyjną
§ zapewnia produkcję czynników wzrostu, cytokin i chemokin w przebiegu reakcji zwalczających zakażenie oraz podczas gojenia się ran
Co to jest rana?
Terminem „rana” można określić przerwanie ciągłości tkanek w wyniku uszkodzenia.
Uszkodzenie to może być zamierzone – np. w przypadku cięcia chirurgicznego, ale też przypadkowe – jako wynik urazu.
Postępowanie uzależnione jest przede wszystkim od rodzaju, rozległości oraz lokalizacji rany. Jeżeli pacjent jest nieprzytomny należy ocenić parametry życiowe i w razie potrzeby rozpocząć akcję reanimacyjną. W przypadku pacjenta przytomnego należy zawsze starać się przeprowadzić dokładny wywiad – dotyczący etiologii rany, ale także schorzeń współistniejących i leków przyjmowanych na stałe.
Rany, ze względu na stopień czystości możemy podzielić na:
• Rany czyste – skóra oczyszczona, bez kontaktu z przewodem pokarmowym lub drogami moczowo-płciowymi;
• Rany czyste skażone – rany pierwotnie czyste, ale dochodzi do kontaktu np. z drogami moczowo-płciowymi, przewodem pokarmowym;
• Rany skażone – np. otwarte światło ropniaka, masywne skażenie bakteryjne;
• Rany zakażone – operacje przeprowadzane w obrębie istniejącego zakażenia;
Rana (vulnus) – naruszenie ciągłości tkanek pod wpływem jakiegokolwiek urazu
1. Ze względu na głębokość ran:
a) powierzchowne – dotyczące powłok
b) głębokie
- rany powikłane (uszkadzające naczynia krwionośne i pnie nerwowe)
- drążące do naturalnych jam ciała
- przenikające (przeszywające) narząd lub tkankę
- ślepe (kończące się w narządzie lub tkance)
2. Ze względu na ilość zranionych narządów lub tkanek:
a) proste (rana obejmuje jeden narząd lub tkankę)
b) złożone (rana obejmuje więcej niż jeden narząd lub tkankę)
3. Ze względu na czas, który upłynął od zranienia:
a) świeże (do 8 godzin)
b) zakażone (po 8 godzinach)
4. Podział morfologiczny ran:
a) otarcie (excoriatio) – odwarstwienie lub zadrapanie naskórka
b) rana cięta (vulnus sectum)
c) rana rąbana (vulnus caesum)
d) rana tłuczona (vulnus contusum) – najczęstsza postać rany
e) rana darta (vulnus laceratum)
f) rana płatowa (vulnus lobatum)
g) rana kłuta (vulnus ictum)
h) rana postrzałowa (vulnus sclopetarium)
i) rana kąsana (vulnus morsum)
Komórki biorące udział w gojeniu rany.
Najważniejsze w gojeniu ran są leukocyty, makrofagi, różne komórki tkanki łącznej i komórki nabłonka.
Granulocyty obojętnochłonne „uprzątają” pierwotne miejsce uszkodzenia. Znacznie dłużej i dokładniej robią to makrofagi.
Makrofagi produkują też cytokiny, czynniki wzrostu i mediatory oddziaływujące na inne komórki tkanki łącznej w szczególności na miofibroblasty, angioblasty i fibroblasty.
Przebieg procesów gojenia ran jest kontrolowany przez układ: nerwowy, hormonalny i cytokiny. Można wyróżnić trzy drogi przekazywania informacji między komórkami:
1. Regulacja parakrynna – informacja o czynnej biologicznej substancji przekazywana jest na drodze dyfuzji z komórki wydzielniczej i dociera do komórek docelowych położonych w sąsiedztwie.
2. Regulacja autokrynna – komórka wydzielnicza jest jednocześnie komórką docelową.
3. Regulacja endokrynna – przekazanie informacji drogą krążenia krwi do miejsc oddalonych.
Procesy Gojenia
Proces gojenia się ran przebiega zasadniczo jednakowo we wszystkich rodzajach ran, zarówno „czystych”, czyli nie zakażonych, jak i w ranach zakażonych.
Różne jest jedynie nasilenie zmian fizykochemicznych w różnych rodzajach ran.
Przebieg gojenia się ran dzieli się na dwa okresy.
Okres pierwszy. Powstają objawy zapalenia w postaci przekrwienia, rozszerzenia naczyń, pojawienia się wysięku- głównie w skutek przepuszczalności ścian naczyniowych i przenikania białych krwinek do otoczenia.
Następuje rozpad obumarłych tkanek i wydalenia ich na zewnątrz lub wessanie. Wysięk ma charakter początkowo surowiczy z domieszką włóknika. Wysięk może być podobny do ropy.
Etapy gojenia się ran
Okres drugi. Jest to właściwy okres regeneracyjny, wytwórczy. Następuje uregulowanie krążenia, zwężenie naczyń, zmniejszenie procesów wysiękowych, rozwój nowych naczyń włosowatych, wytwarzanie się młodej, niezróżnicowanej tkanki mezenchymalnej. Tkanka ta ulega bliznowaceniu i pokrywa się naskórkiem.
Niezależnie od etiologii rany, wyróżnia się trzy etapy gojenia się. Długość trwania poszczególnych faz jest różna i może podlegać wahaniom z zależności od czynników miejscowych i ogólnych.
Etapy gojenia to:
ú Faza zapalna, (1-4 dni)
W pierwszym okresie rana wypełnia się skrzepem krwi.
Skrzep krwi to “biologiczny opatrunek”. Chroni przed nadmiernym odwodnieniem rany i wtargnięciem do niej drobnoustrojów.
Na brzegach rany gromadzi się włóknik, który stanowi „rusztowanie” dla powstającego strupa.
Strup stanowi barierę ochronną dla nowopowstającej skóry.
Objawem stanu zapalnego jest zaczerwienienie, nadmierne ocieplenie, obrzęk, ból i utrata funkcji skóry. Jest to spowodowane działaniem prostacykliny, prostaglandyny A, D oraz E. W obrębie rany gromadzą się komórki zapalne – leukocyty (limfocyty i granulocyty). Dzięki temu dochodzi do niszczenia bakterii obecnych w ranie. Naczynia włosowate ulegają poszerzeniu. Makrofagi odpowiedzialne są za proces usuwanie skrzepu, bakterii, oraz resztek tkankowych. Od 3 dnia po urazie powstają nowe naczynia krwionośne.
§ Faza proliferacyjna, (4-42 dni)
W drugim okresie gojenia rana ulega samooczyszczeniu. Napływają do niej komórki żerne (makrofagi), które oczyszczają ranę z obumarłych komórek. Do rany wnikają naczynia krwionośne. W przypadku małych ran dochodzi do całkowitej regeneracji naskórka z zachowaniem warstwowego układu skóry.
W tym stadium fibroblasty zaczynają syntetyzować kolagen (proces nasilony pomiędzy 42 a 60 dniem). Fibroblasty zaczynają dominować w obrębie rany, co jest spowodowane migracją w odpowiedzi na czynniki wydzielane przez makrofagi jak: TGF beta, PDGF. Liczba makrofagów stopniowo ulega zmniejszeniu. Nadal powstają nowe naczynia krwionośne (szczyt ok. 7 dnia, do 21 dnia – zanik w miarę dojrzewania rany).
§ Faza remodelingu, rozpoczyna się od trzeciego tygodnia po urazie, trwa kilka miesięcy lub nawet lat.
Kiedy rana jest zbyt głęboka lub obszerna, organizm nie jest w stanie odbudować wszystkich warstw skóry. Przy głębokich ranach powstaje blizna. Blizna to nieuporządkowana odnowa tkanki skórnej.
W trzecim okresie gojenia na brzegach rany odkłada się kolagen. Kolagen jest rusztowaniem dla powstającej blizny. Komórki tkanki łącznej ulegają namnożeniu, całość zaś pokrywają komórki nabłonka.
Gojenie rany to proces dynamiczny rozpoczynający się w pierwszym tygodniu od powstania rany i trwający około 6 tygodni. Nowo powstałe włókna kolagenu, dotąd ułożone chaotycznie w obrębie rany, ulegają organizacji w bardziej regularną strukturę.
Formowanie blizny
§ W czasie formowania blizny, włókna kolagenu typu III przekształcane są w kolagen typu I, aż do chwili uzyskania równowagi charakterystycznej dla zdrowej skóry (zawartość kolagenu I do III jak 4:1). Już w drugim tygodniu po urazie, tkanka zyskuje 80% wytrzymałości zdrowej skóry.
Sposoby gojenia ran
1. Rychłozrost (sanatio per primam intentionem) – typowy dla ran ciętych i niezakażonych, pozostawia niewielką bliznę
2. Ziarninowanie (s. per granulationem) – większość ran niezaopatrzonych chirurgicznie, z pozostawieniem rozległych blizn
3. Pod strupem (s. sub crustam) – dotyczy otarć naskórka lub błon śluzowych, nie pozostawia blizny
Proces gojenia
Proces gojenia może przebiegać na kilka sposobów:
• Per primam intentionem – (przez rychłozrost) – rany czyste, operacyjne, proces gojenia trwa do 10 dni
• Per secundam intentionem – (przez ziarninowanie) – rany zakażone, proces gojenia trwa do kilku tygodni
• Per tertiam intentionem – (odroczone zamknięcie pierwotne rany)
CZYNNIKI OPÓŹNIAJĄCE GOJENIE SIĘ RAN
Niepowikłane gojenie się ran składa się z odrostu tkanki macierzystej i uporządkowanego procesu naprawczego, prowadzącego do wypełnienia ran tkanką łączną.
Przebieg gojenia się rany zależy od rodzaju i nasilenia czynnika uszkadzającego procesy gojenia, a także od lokalizacji rany, jej wielkości i głębokości.
Z drugiej strony w procesie tym ważną rolę odgrywa stan ogólny ustroju i właściwości biologiczne uszkodzonych tkanek. Zdarza się, że czynniki wewnątrzustrojowe i zewnętrzne, zwłaszcza gdy występuje ich jednocześnie kilka opóźniają, bądź uniemożliwiają gojenie się ran.
Miejscowe czynniki hamujące gojenie
§ niedostateczna podaż energii i białek oraz bodźców anabolicznych
§ niedotlenienie tkanek
§ wysuszenie rany
§ nadmierny wysięk w ranie (enzymy proteolityczne)
§ zakażenie rany
§ niekontrolowany odczyn zapalny (nadmiar cytokin)
§ uraz rany (środki antyseptyczne niszczące ziarninę)
Silne środki antyseptyczne, w tym spirytus oraz preparaty jodowe i chlorowe, niszczą napełzający naskórek i ziarninę !!!
Ogólnoustrojowe czynniki hamujące gojenie
§ niedostateczne ukrwienie (brak wynaczynienia komórek odpornościowych, przeciwciał i substratów energetycznych)
§ utrata białek ustroju (katabolizm, zmniejszenie anabolizmu, niedostateczny dowóz kalorii, spadek stężenia aminokwasów w ranie)
§ niedożywienie (albuminy<2.0g/dl, transferryny<100mg/dl, limfocytoza<800/µl)
§ zakażenie ogólnoustrojowe
Stany chorobowe przebiegające z utratą białek i energii
§ uraz operacyjny, rozległe rany, zakażenie, przyjmowanie glikokortykosterydów, uraz psychiczny
§ cukrzyca, nowotwór złośliwy, niewydolność nerek
§ choroba Crohn’a, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, gastroenteropatia wysiękowa
§ jatrogenne przetoki jelitowe
WIEK
Wpływa hamująco na proces gojenia się rany. Wraz z wiekiem zachodzą zmiany w kolagenie polegające na zmniejszeniu jego wytrzymałości na rozerwanie.
Wpływa także na zmniejszenie kurczliwości rany, co opóźnia proces gojenia. U osoby sześćdziesięcioletniej należy się liczyć z trzykrotnie wyższym wskaźnikiem zaburzenia gojenia niż u osób młodych.
NIEDOTLENIENIE TKANEK ORAZ ZABURZENIA NACZYNIOWE
ü Niedotlenienie tkanek jest jedną z najważniejszych przyczyn spowolnienia lub zahamowania procesu gojenia. Prowadzi do zmniejszenia lub braku dopływu do rany tlenu cząsteczkowego, substancji odżywczych, hormonów i innych potrzebnych składników.
ü Niedrożność tętnic doprowadzających krew do tkanek w przebiegu przewlekłego i ostrego niedokrwienia może doprowadzić do rozwoju martwicy lub owrzodzeń.
UTRATA BIAŁEK
Wzmożona utrata białek wzmaga katabolizm i degenerację zapasów białkowych, obniżając ciśnienie koloidoosmotyczne i przyczyniając się do powstania obrzęków, które dodatkowo utrudniają dostarczanie składników potrzebnych do procesu gojenia.
NIEDOŻYWNIENIE
SKŁADNIKI ODŻYWCZE NIEZBĘDNE DO PRAWIDŁOWEGO GOJENIA:
- Arginina
- Hormon wzrostu
- Pierwiastki podstawowe (głównie magnez)
- Pierwiastki śladowe (miedź, cynk, żelazo)
- Witaminy (C,B,A,E,K)
ZAKAŻENIA OGÓLNOUSTROJOWE
Zmniejszają procesy anaboliczne i syntezę białek. W przebiegu toczących się zakażeń osłabieniu mogą ulec mechanizmy obronne organizmu (wirus HIV, odry, różyczki, grypy i zapalenia wątroby)
STRES
Związany jest z uwalnianiem mediatorów humoralnych. Proces ten hamuje odczyn zapalny w ranie i odpowiedź immunologiczną
STEROIDY
Powodują:
§ Osłabioną migrację krwinek białych
§ Zmniejszoną przepuszczalność naczyń
§ Zahamowanie fagocytozy
§ Brak rozrostu fibroblastów
Wszystkie te czynniki wpływają na osłabienie procesu gojenia ran.
LEKI
Cytostatyki, leki immunosupresyjne hamują syntezę DNA, mitozę i mechanizmy obronne organizmu, wpływając niekorzystnie na proces gojenia rany.
Badania laboratoryjne
I. Dotyczace zmian ogólnych
- stężenie hemoglobiny
- OB, przeciwciała antyneutrofilowe, CRP, czynnik V Leiden
- elektroforegram białek surowicy
- czynnik reumatoidalny
- czynniki antynuklearne, przeciwciała antyfosfolipidowe
- stężenie glukozy we krwi
- stężenie kreatyniny i mocznika
- usg-D
II. Dotyczące zmian miejscowych
- wymazy z rany
- wycinek brzegu rany do oceny histopatologicznej
-...
madzialenaaa90