3
Tłumaczenie robocze i opracowanie Agnieszka Myśliwiec-Ferduła na podstawie:
1. Mahler, M.S. (1963) Thoughts about development and individuation. Psychoanalytic Study of the Child. 18:307-324.
2. Hamilton, N. Gregory, (1988) Self and Others: Object Relations Theory in Practice. NY: Janson Aronson Inc.
Rozwojowe założenia diagnozy
Opracowanie to poświęcone jest powiązaniu diagnozy z zadaniami faz rozwojowych. W klasyfikacji psychicznych zaburzeń duże znaczenie ma teoria Freuda, mówiąca o powtarzaniu w dorosłym życiu dziecięcych konfliktów. Fenichel [1945] mówi o tym, że fiksacja na poszczególnych fazach rozwoju psychoseksualnego w późniejszym życiu pobudza problemy podobne do tych nierozwiązanych w dzieciństwie. Nierozwiązane trudności i obrony mogą przeradzać się w różnie prezentowane symptomy.
Od 1945 roku w wyniku badań dotyczących psychicznych zaburzeń oraz obserwacji wczesnych interakcji matka - dziecko wielu naukowców i klinicystów dostrzega podobieństwo między problemami pacjentów, a rozwojowymi zadaniami dzieci w różnych fazach wieku.
Blanck i Blanck [1979] opierając się na pracach Mahler stworzyli system opisowo rozwojowej diagnozy w miejsce formalnej diagnozy, rozumiejąc ją jako długoterminową diagnozę funkcjonowania ego w świetle wiedzy rozwojowej o tych funkcjach. Większość teoretyków relacji z obiektem nie poszło tak daleko jak Blanck'owie i korzystają oni z etykietek diagnostycznych, będących opisem konstelacji objawów. Jeśli jednak skorelujemy jednostki diagnostyczne z wczesno rozwojowymi zadaniami osiągniemy kontinuum psychopatologii zgodne z fazami rozwojowymi (Kernberg).
Schemat
FAZY ROZWOJOWE
DIAGNOZA
POZIOM
ORGANIZACJI OSOBOWOŚCI
Autyzm
Symbioza
Różnicowanie
Praktykowanie
Autystyczne psychozy
Organizacja psychotyczna
Zbliżenie
Antysocjalność
Schizotypalność
Schizoidalność
Borderline
Narcyzm
Organizacja borderline
Całościowa relacja z obiektem
Obsesyjność
Histeryczność
Normalność -
Neurotyczność
Organizacja neurotyczna
Nie jest to kontinuum uproszczoną teorią przyczynowości. Problemy separacji - indywiduacji u dorosłych są podobne do tych u dzieci, lecz bardziej skomplikowane ponieważ dorośli przeszli przez konflikty edypalne, fazę latencji i kryzys tożsamości jako adolescenci. Podobieństwo może posłużyć lepszemu rozumieniu i terapii.
Przyczyną zaburzeń relacji z obiektem mogą być nie tylko interakcje, ale także wrodzony brak integracyjnych funkcji ego, który uniemożliwia zintegrowanie dobrej i złej reprezentacji self oraz obiektu.
Dorośli, którzy doznali uszkodzenia mózgu, doznają jednocześnie pogorszenia integrującej funkcji ego, mimo rozwiniętej poprzednio pełnej relacji z obiektem. W takiej sytuacji mogą doświadczać rozszczepienia w aktualnych emocjonalnych interakcjach (mimo, że mają dobre doświadczenia z wczesnej relacji).
Teoria relacji z obiektem, choć jest konstruktem interpersonalnym, nie próbuje szukać wyłącznie interpersonalnych przyczyn zaburzeń psychologicznych. Będąca częścią tej teorii koncepcja zahamowania rozwojowego oferuje natomiast - przez analogię - wyjaśnienie wielu problemów ludzi dorosłych.
Teoria ta może służyć terapeutom do tego, by mogli pomóc pacjentom postawić następny krok w procesie integracji i różnicowania zgodnie z rozwojowym porządkiem, w celu odzyskania psychologicznej dojrzałości. W tym obszarze teoria relacji z obiektem proponuje pomost pomiędzy psychoanalizą a współczesnymi i behawioralnymi podejściami do leczenia, które mają wiele do zaoferowania w zakresie korekcji funkcji adaptacyjnych.
Rozwój dziecka jest kluczem do sekwencji kroków, które powinny być wykonane. Diagnoza rozwojowa jest jakby przewodnikiem po psychoterapeutycznych interwencjach i na tym polega jej wartość.
System diagnostyczny DSM - IV służy jako przewodnik dla działań farmakologicznych.
W pierwszej części tego opracowania przedstawiony zostanie proces separacyjno - indywiduacyjny według teoretyków relacji z obiektem (głównie wg. Mahler). Będzie to prezentacja zadań rozwojowych, oraz zwrócenie uwagi na teorie charakterologiczne (wg Johnsona) i procesy patologiczne w przypadku, gdy zadania te nie są w pełni realizowane, lub nie przebiegają prawidłowo.
W drugiej części opracowania będą przedstawione tradycyjne jednostki chorobowe w powiązaniu z pojęciami teorii relacji z obiektem. Zostaną omówione w porządku zgodnym z kontinuum rozwoju relacji z obiektem, czyli od autyzmu do neurotycznej i normalnej osobowości (wg Hamiltona).
Część I Fazy rozwojowe.
Proces separacji - indywiduacji
Podział na okresy rozwojowe przeprowadzono wg Mahler na podstawie obserwacji dzieci od narodzin do 4-ego roku życia. Obserwowano dzieci same i w interakcji z matką.
Za szczególnie ważny w rozwoju dziecka uważany jest okres od stadium symbiozy do początków formowania się tożsamości, czyli do czwartego roku życia. Ten czas Mahler określa terminem separacji - indywiduacji, lub psychologicznymi narodzinami dziecka. Jest to proces prowadzący do osiągnięcia poczucia odrębności od świata zewnętrznego i poczucia związku z tym światem. W procesie separacji dziecko wyłania się z symbiotycznego zespolenia z matką, natomiast indywiduacja oznacza ewolucję autonomii intrapsychicznej. Istotą separacji jest poczucie bycia odrębnym.
Matka, będąca podstawowym obiektem dziecka pełni rolę katalizatora, jest pomocniczym ego, ułatwiającym nie tylko oddzielenie, ale też wykształcenie wzorców osobowości. Matka jest pomostem między przeżyciami self dziecka, których źródłem jest ono samo, a doświadczeniami pochodzącymi ze świata zewnętrznego. Jej interwencje umożliwiają umocnienie self związanego z rzeczywistością.
W procesie separacyjno - indywiduacyjnym wyróżniamy fazy:
1)autyzm 0 - 2 miesiąc
2) symbioza 2 - 6 miesiąc
3) separacja – indywiduacja
6 - 24 miesiąc
- różnicowanie (wylęganie) (hatching)
6 - 10 miesiąc
- praktykowanie 10 - 16 miesiąc
- zbliżenie 16 - 24 miesiąc (rapprochement)
4) stałości obiektu
24 - 36+ miesiąc
Data rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych faz podana jest orientacyjnie, w rzeczywistości fazy zachodzą na siebie.
Według Mahler jest to faza bezobiektalna. Niemowlę funkcjonuje w zamkniętym systemie odizolowanym od świata zewnętrznego. Spitz mówi o tym, że dziecko nie ma neuropsychologicznej bazy do rozróżnienia self i obiektu, uporządkowania doświadczeń percepcyjnych, nie ma umiejętności umożliwiających relację.
Dzieci poniżej jednego miesiąca życia spędzają czas w półśnie, pół-przebudzeniu. Cała emocjonalna energia pozostaje w nich, lub jest związana z ich ciałem, nie jest inwestowana na zewnątrz. Freud nazywał tę fazę pierwotnym narcyzmem (kateksją własnego ciała), a przed rozwinięciem teorii dwóch popędów: seksualnego i agresywnego nazywał tę fazę - autoerotyczną.
Fairbairn mówi o tym, że przez pierwsze tygodnie życia niemowlę zachowuje podobny stan umysłu jak przed urodzeniem - totalnego połączenia (dziecko jest częścią matki).
Nowonarodzone dzieci, wg Mahler i spita, mają tylko odruchy ssania, chwytne, reagują na światło, kolor, ruch, dźwięk, dotyk, smak (doświadczanie synestezyjne). Nie są zdolne do odróżnienia bodźców płynących od ludzi.
Podobnie reagują na klocek i na pierś matki, nie odróżniając źródła bodźców. Ich przeżycia są ograniczone do utrzymania lub niszczenia równowagi fizjologicznej, czyli do sekwencji frustracji i gratyfikacji we "własnej orbicie autystycznej".
Z tak prostej organizacji percepcyjnej rozwija się bardziej złożona relacja.
Każda kolejna faza rozwojowa ma początek we wcześniejszej. W tym wypadku przelotne reakcje na zewnętrzne bodźce zapowiadają przejście między fazą autystyczną, a kolejnymi.
Bardzo ważny staje się kontakt fizyczny między niemowlęciem, a matką. Przy takim kontakcie dziecko może znieść większy dyskomfort fizyczny, ból, trawienie, itd.
Reakcje obiektu
W tym czasie matka czuje się bardzo połączona ze swoim dzieckiem, niedawno jeszcze odczuwała dziecko w brzuchu, więc rozpatruje swoje uczucia w powiązaniu z dzieckiem. Obserwowana jest ogromna więź rodzic - dziecko i na tej bazie też dziecko może dalej formować relację. Patologiczna reakcja matki to negowanie istnienia dziecka, nie dawanie dziecku kontaktu fizycznego, pociechy i opieki.
Teorie charakterologiczne
Według Johnsona charakter schizoidalny powstaje w wyniku zanegowania prawa do istnienia. Ma to miejsce przed narodzinami, lub tuż po nich. W rezultacie dziecko nie może wytworzyć przywiązania symbiotycznego, dochodzi do autonegacji i wycofania.
Patologia
Według Hamiltona, z tym okresem wiążą się autystyczne psychozy omówione w części II opracowania.
Faza ta rozpoczyna się reakcją uśmiechu, będącą odpowiedzią na ludzką twarz - tak zwany uśmiech socjalny, ale dziecko jeszcze nie odróżnia matki.
Stan symbiozy jest stanem niezróżnicowania, zlania się z matką, w którym self nie jest oddzielone od nie self. Mahler nazywa to "omnipotentnym systemem podwójnej jedności ze wspólną granicą". Omnipotencja tego okresu polega na tym, że dziecko chce i otrzymuje. Dziecko jest światem, świat jest dzieckiem. Freud nazywał to uczuciem oceanicznym.
Przywiązanie jest wcześniejsze niż różnicowanie, daje podstawę do stworzenia pierwotnej intrapsychicznej reprezentacji symbiozy self - obiekt. Pozwalają na to dojrzewające funkcje układu nerwowego; pamięć, zdolności poznawcze, motoryczne, koordynacja. Dziecko przechodzi z systemu monadycznego do bipolarnego.
Symbioza może rozwinąć się dzięki wystarczająco dobrej relacji rodzicielskiej, wówczas kiedy rodzic adekwatnie reaguje na potrzeby dziecka. Spitz nazywa matkę pomocniczym ego niemowlęcia. Jej rolą jest wprowadzenie niemowlęcia w bezpieczną rzeczywistość, w oparciu o którą może budować trwałe self. Winnicott mówi tu o podtrzymującym środowisku (holding environment).
Z perspektywy relacji z obiektem jest to faza preobiektalna. Pojęcie narcyzmu pierwotnego Freuda obejmuje również symbiozę.
Pod koniec symbiozy rozpoczyna się różnicowanie pełne nieładu na coś, co o mnie się troszczy i na mnie, który jestem objęty troską.
Dla rodziców okres symbiotyczny często jest przyjemny i radosny, mimo wymogu bycia nieustająco dostępnym. Rozwijanie więzi z dzieckiem powszechnie dostarcza dużo radości. Czasem mogą pojawić się uczucia zagrożenia własnej autonomii i wówczas może nastąpić wycofanie rodzica. Może być ono bardziej dosłowne lub przyjąć formy sztywnego przestrzegania planu dnia dziecka. Ojciec odsunięty poza diadę matka - dziecko może podtrzymywać matkę w swej roli i w ten sposób niebezpośrednio uczestniczyć w symbiozie. Uczestnicząc bezpośrednio
w opiece nad dzieckiem, ojciec może rozwinąć własną relację symbiotyczną. Dziecko doświadcza wówczas rodziców jako jedności.
Johnson twierdzi, że kiedy zostanie zarzucona, bądź zaprzeczona dosłownie - lub emocjonalnie - potrzeba symbiotycznej ochrony zanim zostanie zaspokojona, wówczas powstaje charakter oralny.
Nieprawidłowości w przebiegu tej fazy wiążą się z zaburzeniami przywiązania. Może nie wytworzyć się więź przywiązaniowa na skutek długotrwałego rozstania, czynników zewnętrznych np. instytucjonalizacji, braku empatii. Może rozwinąć się osobowość psychopatyczna głównie na skutek instytucjonalizacji (Jacobson). Może wystąpić przerwanie więzi przywiązaniowej z powodu dłuższego rozstania z matką i w odpowiedzi pojawi się izolacja obronna, powodująca rozwój osobowości schizoidalnej. Inną formą zaburzeń, na skutek braku empatii ze strony matki, jest przywiązanie przez "fałszywe self" (Winnicott). Dzieci bez podtrzymania wracają do fazy autystycznej i zapadają w marazm jakby nie żyły (Spitz). Hamiltona porównuje procesy tej fazy do procesów zachodzących w schizofrenii.
Separacja - indywiduacja
Subfaza: różnicowanie (wylęganie)
Faza różnicowania zaczyna się wówczas kiedy dziecko próbuje oddalać twarz od matki w celu jej wyraźnego postrzegania. Dziecko wykazuje preferencje do aktywnego określenia swojego położenia, bada twarz matki, ciągnie ją za włosy, kieruje uwagę do świata, więc poza symbiotyczną orbitę. Dziecko zaczyna rozróżniać twarz matki.
Dziecko nabiera zdolności różnicowania między wrażeniami kontaktowo percepcyjnymi, a wewnętrznymi i to pozwala po raz pierwszy na wyraźne odróżnienie zmysłowe self od obiektu, a w późniejszym okresie matki od innych (w związku z tym dziecko zaczyna posiadać wyobrażenie matki, a jeśli ojciec uczestniczy w wychowaniu, również ojca).
Związana jest z tym "reakcja na obcych" (Mahler), zwana też "lękiem ósmego miesiąca".
Dzieci, które doświadczyły optymalnego symbiotycznego przywiązania, częściej wyrażają wobec obcych ciekawość i zdumienie, rzadziej lęk.
W 6-tym, 7-mym miesiącu pojawia się lęk separacyjny. Wzrastająca świadomość matki, jako różnej od self, jest przeżywana jako strata mimo obiektywnego zysku w zakresie zdolności poznawczych. Dziecko odkrywa, że pewne doznania nie są częścią self, mogą się pojawiać i znikać. Niemowlę może ulegać panice, gdyż zagrożona jest symbiotyczna jedność.
W tym okresie, z lęku przed separacją, tworzy się przywiązanie do takich obiektów jak misie, kocyki itd. "Obiekty przejściowe" służą łagodzeniu lęku przed separacją od pierwotnej postaci. Reprezentują self - obiekt i jako takie są pozostałościami po omnipotentnej diadzie symbiotycznej (Winnicott). Matka zachowuje potencjał self - obiekt z poprzedniej fazy, dziecko często do niej wraca, sprawdza jej obecność by czuć się bezpieczne, ale jednocześnie odpycha obcych,
którzy zagrażają relacji self - obiekt.
Większość rodziców przeżywa radość w tej fazie, zaczynają widzieć w swoim niemowlęciu prawdziwą osobę. Czują się mniej "usidleni" przez swoje dziecko, są bardziej sobą. W tym okresie ojciec chętniej włącza się w wychowanie dziecka, gdyż nie musi już wchodzić w symbiozę matki z dzieckiem. Niektóre matki mogą czuć się zirytowane badaniami dziecka dokonywanymi na ich twarzy. inne mogą doświadczyć smutku, że symbioza już minęła i np. zatęsknić za nową ciążą. Jeszcze inne poczują ulgę z tego samego powodu. Różne uczucia mogą posłużyć do odstawienia dziecka w tym czasie i np. powrotu do pracy. W bardziej zaburzonych relacjach, "porzucone" matki będą miały trudność z przyjęciem różnicowania dziecka, mogą w związku z tym odrzucać dziecko ze względu na niezaspokojoną własną potrzebę symbiotyczności.
Zaczyna się taniec separacji – indywiduacji, to znaczy przeplatanie się bliskości i dystansu.
Johnson, niepowodzenia w fazie różnicowania w powiązaniu z fazami symbiozy i autyzmu, wiąże z kształtowaniem się struktur oralnej i schizoidalnej.
W okresie różnicowania rozpoczyna się patologia typu borderline (dokładniej na ten temat przy fazie zbliżenia).
Subfaza: praktykowanie
W 10-tym miesiącu życia dziecko jest coraz bardziej pochłonięte rozwojem własnych autonomicznych funkcji ego i wynikającym z tego opanowywaniem świata.
Pole zainteresowania z matki rozciąga się na świat zewnętrzny. Uzyskanie pozycji pionowej rozszerza horyzont dziecka. Dziecko czerpie dużą radość z nowo osiągniętych możliwości oraz przyjemność związaną z własnym ciałem.
Według Mahler następuje szczyt narcyzmu wtórnego. Greenacre nazywa tę fazę "romansem ze światem". U dziecka dominuje podwyższony nastrój oraz wiara w magiczną wszechmoc.
Matka traktowana jest jako "baza wypadowa". Dziecko jest pochłonięte światem, ale od czasu do czasu wraca do matki po to by się emocjonalnie doładować.
Zabawy tego okresu dotyczą zbliżania i oddalania ("a kuku" - dziecko zakrywa oczy i matka znika, otwiera i matka się pojawia, samo dziecko omnipotentnie dawkuje sobie obraz matki, "złap mnie" - w tej zabawie dziecko stapia się z matką i od niej się wyodrębnia).
Dziecko zaczyna wyobrażać sobie obiekty których nie widzi, zaczyna wytwarzać wyobrażenia. Według Mahler, wyolbrzymione poczucie wszechmocy u dziecka wywodzi się z nowo powstałych autonomicznych funkcji dziecka oraz magicznych mocy matki odzwierciedlanych łącznie w wyobrażeniu jaźni dziecka. Można więc stwierdzić, że nadal w pewnym stopniu istnieje podwójna jedność symbiotyczna.
Matki w tym okresie cieszą się z nowych osiągnięć dziecka. Często zachowanie dziecka w tym czasie daje możliwość wyrażenia własnej pewności rodzicom. Część rodziców przeżywa obawę w związku z ekspansją dziecka "aby nic mu się nie stało". Trudności w tej fazie przeżywają matki, które same mają dużą potrzebę symbiotyczności. Mogą one ostro popchnąć dziecko do świata by uniknąć stopniowej separacji lub też mogą przeszkadzać dziecku praktykować, przytulając je kierowane własną potrzebą bliskości. Takie matki nie są zainteresowane odpowiedzią na potrzeby dziecka, a raczej poruszają się wokół własnych, wewnętrznych konfliktów.
Optymalne zachowanie rodzica w tym okresie to delikatne popchnięcie dziecka ku światu, z zachowaniem emocjonalnego kontaktu.
Według Johnsona, z fazą praktykowania i zbliżenia wiąże się kształtowanie charakteru symbiotycznego i narcystycznego.
Charakter symbiotyczny może formować się wówczas, kiedy dziecko decyduje się na zależność, gdyż jego próby odseparowania powodują panikę lub wycofanie matki.
Charakter narcystyczny może powstać w wyniku frustracji lub manipulowania normalnym wtórnym narcystycznym poczuciem wielkości w tej fazie, które zostaje przezwyciężone i rozwiązane w fazie zbliżenia. Narcyzm rozwija się, gdy zachodzą dwojakiego rodzaju nieprawidłowości:
...
tanusia