psychologia.doc

Temat : Psychosomatyka człowieka w obliczu choroby .

Strelau Jan „ Psychologia- podręcznik akademicki tom 3 st.(513-529)

Moja prace zacznę od wyjaśnienia pojęcia psychosomatyka. Psychosomatyka nie jest określeniem jednoznacznym, używa się go w różnych kontekstach. Stosowana jest w opisie psychogenezy zaburzeń somatycznych oraz przy wyjaśnieniu relacji umysł-ciało (mind-body). Również do opisu określonego podejścia do chorego z uwzględnieniem problemów psychospołecznych pacjenta. W skrócie jest to wpływ czynników psychicznych na funkcje somatyczne (mózgowe).

Choroby człowieka są bardzo zróżnicowane pod względem objawów i przebiegu choroby, sposobu leczenia, prognozę i inne właściwości, mające konsekwencje psychologiczne. Dlatego trudno jest przedstawić prawidłowości psychologiczne w odniesieniu do wszystkich chorób. Uwagę skoncentruje na chorobach przewlekłych, które nie pociągają za sobą zmian psychicznych i nie stanowiące zagrożenia życia , czyli choroby układu nerwowego lub hormonalnego. Przykładem takich chorób jest cukrzyca nadciśnienie tętnicze samoistne, choroby reumatyczne, stanowią one poważny problem społeczny. W Polsce cierpi na nie wiele milionów osób.

Każdy z nas wie z własnego doświadczenia lub obserwacji bliskich sobie osób że chorobie somatycznej najgorszy jest ból. Objawy choroby powodują cierpienie i odbierane są sygnały niepokojący zmian w organizmie, które są zapowiedzią niekorzystnych następstw. Ogólnie można stwierdzić, że choroba oznacza zasadniczą i niepomyślna zmianę w sytuacji człowieka. Choroby te charakteryzują się długim okresem trwania, gdzie w wymiarze czasowym obserwuje się zmiany sytuacji chorego. Zwykle proces chorobowy zostaje do pewnego stopnia opanowany, ale zdarza się pogorszenie stanu pacjenta co prowadzi do zmienienia formy terapii a nawet kończy się dializą lub operacja. Choroba powoduje zakłócenia w realizacji różnych dążeń, a także z rezygnacji z postawionych sobie celów życiowych, zawodowych. Utrudnia rozwój zawodowy awans, a czasami powoduje przejście na  rentę lub wczesną emeryturę. Pociąga to za sobą pogorszenie sytuacji materialnej rodziny. Często opieka nad chorym staje się czynnikiem integrującym, choć bywa tez przyczyna rozpadu więzi rodzinnych.

Chory dowiadując się z różnych źródeł informacji na temat swojej choroby znajduje swoje odzwierciedlenie w przebiegu procesów poznawczych i utrwalają się w postaci struktury zwanej :

- koncepcja choroby

-obrazem własnej choroby

-teoria choroby

Po wykonaniu wielu prac odkryto obecność u ludzi chorych poznawczej reprezentacji własnej choroby, która zawiera następujące elementy

-obraz przyczyn choroby jej istoty lub natury

-obraz własnego aktualnego stanu

- pogląd na temat leczenia oraz przewidywania dotyczące dalszego przebiegu choroby i jej skutków.

Poznawcza reprezentacja choroby oceniana w świetle wiedzy medycznej często okazuje się częściowo nietrafna lub niepełna, pełni ona ważne funkcje regulacyjne. Jest podstawą pierwotnej i wtórnej oceny sytuacji stresowej. Aktualna sytuacja spowodowana przez chorego może być oceniana jako krzywda/strata , wtedy często zadawane są pytania „ Dlaczego ja” „Za co mnie to spotkało”

W odniesieniu do przyszłości choroba może być traktowana jako wyzwanie lub zagrożenie. Wyzwanie jest wtedy gdy pacjent żyje ze świadomością leczenia własnej choroby ze swoim udziałem , a zarazem dalsze realizowanie celów życiowych mimo ograniczenia sprawności.

Zagrożenie to przede wszystkim życia, a także utrata sprawności i relacji z innymi ludźmi.

Obecność wszystkich trzech kategorii oceny poznawczej u chorego na cukrzyce została potwierdzona w badaniach w 1993 roku. Okazało się że oceny te są trudno uchwytne, ponieważ nie są stabilne i jednoznaczne charakteryzują się dynamiką i współwystępowaniem np. zagrożenie i wyzwanie. Niejednoznaczność poznawczej oceny choroby i jej konsekwencji wiąże się z opisanym po raz pierwszy przez Freuda zjawiskiem wtórnych zysków co oznacza poprawę pod jakimś względem sytuacji po zachorowaniu. Wtórne zyski przybierają dwie formy

-ulgi – zwolnienia od pełnionych obowiązków

-korzyści-wzrost zaspokojenia niektórych potrzeb w skutek choroby

Przykładem wtórnych zysków w postaci choroby jest skupienie na chorym osób bliskich najważniejsze dla osób osamotnionych i emocjonalnie zaniedbanych.

Biorąc pod uwagę niepomyślne jak i pomyślne skutki choroby dla człowieka otrzymaliśmy bilans choroby jest to rodzaj sumy wszystkich jej następstw. Najczęściej jest on ujemny co oznacza ze zaistniała sytuacja jest stresowa. Może być także dodatni, gdy zysk z choroby są wyjątkowo atrakcyjne, a w szczególnym wypadku bilans ma wartość zera. Dodatni bilans może powodować małą skuteczno w leczeniu, a niekiedy celowe opóźnienie powrotu do zdrowia. Następstwem bilansu zerowego może być kontynuowanie dotychczasowego trybu życia i niepodejmowanie leczenia. Dodatniemu i zerowemu bilansowi choroby odpowiada nie stresowa forma oceny sytuacji jako sprzyjająco - pozytywnej i „ bez znaczenia”

Znaczenie własnej choroby człowieka ujawnia się w postaci stanów emocjonalnych towarzyszących chorobie jej konsekwencja leczenia. Reakcje te są najczęściej negatywne. Stanowią dodatkowe źródło cierpienia, pobudzają chorego do aktywności i maja na celu poprawę jego samopoczucia.

Emocje towarzyszą chorobie przez cały czas jej trwania . Największe zaburzenia emocjonalne są w momencie gdy chory dowiaduje się o rozpoznaniu poważnej choroby. Inne okoliczności wywołujące silne reakcje emocjonalne to pogorszenie się stanu zdrowia, konieczność zastosowania drastycznych metod leczenia oraz trwałym następstwie choroby. Najgorzej te informacje odbierają chorzy którzy najmniej się tego spodziewają.

Treść emocji zależy od oceny poznawczej

- strach, lęk bądź niepokój- jest jeśli dominującym elementem sytuacji dla chorego jest zagrożenie

-gniew, złość- wobec przeszkód i ograniczeń

- poczucie winy, wstyd- spowodowane przypisywaniem przyczyn choroby własnemu postępowaniu lub związane z następstwem choroby dla rodziny

- przygnębienie, apatia- jeśli u chorego dominuje przekonanie bezradności

- smutek, żal, rozpacz- jeśli chory uważa że poniósł nieodwracalne straty

Gdy choroba spostrzegana jest jako wezwanie pojawiają się pozytywne emocje takie jak nadzieja, zapał, podniecenie. Powszechną reakcja chorego wobec choroby somatycznej i towarzyszących jej wydarzeń jest niepokój, lęk, poczucie zagrożenia.

Dane z badań prowadzonych w warunkach klinicznych potwierdzają że lęk towarzyszy choremu w kolejnych stadiach choroby. Jednak nadzieja nie opuszcza chorych , nawet wobec zbliżającej się śmierci..

DYNAMIKA LĘKU I NADZIEI W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU CHOROBY

U chorych po zawale można zaobserwować na początku kolosalny wzrost lęku towarzyszący wzrostowi nadziej. Obie emocje z upływem czasu zmniejszają się lecz lek jest nadal dyży.

U chorych na raka z niepomyślną prognozą od rozpoznania choroby z czasem zmniejsza się poziom leku  czemu towarzyszy wzrost nadziej

U chorych z nadciśnieniem  w pierwszych tygodniach po rozpoznaniu choroby  następuje niewielki spadek poziomu leku i nadziej a w dalszych miesiącach utrzymuje się prawie na tym samym poziomie.

                      SKALA LĘKU                                                    SKALA NADZIEJI

          FAZA 1   FAZA 2  FAZA 3                               FAZA 1   FAZA 2  FAZA 3       

Cienka linia oznacza chorych po zawale serca

Dwulinia chorych na raka

Gruba linia chorych na nadciśnienie

Często u osób chorych występuje zaprzeczenie choroby polega to na tym że chory nie przyjmuje do wiadomości faktu zachorowania lub konsekwencji choroby mimo dostępnych ich informacji i intelektualnych możliwości ich wykorzystania. Odrzucenie informacji związanych z chorobą jest nieświadome i duże znaczenie ma lęk pacjenta, który pełni funkcję obrony przed zagrożeniem. Lądzienie maja świadomości choroby lub jej konsekwencji, chorzy nie angażują się w działania na rzecz odzyskiwania zdrowia. Aby podtrzymać zaprzeczenie podejmują aktywności dla zdrowia szkodliwe.

W latach osiemdziesiątych prowadzono badania na ludziach którzy przeżyli wydarzenia zagrożenia życia. Dzięki temu powstała oryginalna koncepcja przystosowana do zagrożonych wydarzeń nazywana teorią adaptacji poznawczej. W tej koncepcji przystosowanie do zagrożenia następuje w trzech fazach spełniających określone funkcje.

Pierwsza polega na poszukiwaniu znaczenia zaistniałego wydarzenia. Druga ma na celu uzyskanie przynajmniej częściowej kontroli nad sytuacja zagrażającą. W badanej grupie 2/3 kobiet chorych na raka wierzyło we własna kontrolę nad przebiegiem choroby, a pozostałe przepisywały taką kontrole lekarzowi. Ostatnia faza opisuje wysiłki zmierzające do odzyskania poczucia własnej wartości, powszechnie używane są strategię „porównania w dół” z osobami będącymi w gorszej sytuacji lub radzącymi sobie gorzej. Według Shelley Taylor zdecydowana większość znajduje się w sytuacji pomyślnie przechodzi przez wszystkie trzy fazy.

Dwie formy radzenia sobie z zagrożeniem spowodowanym choroba- zaprzeczenie i adaptacja poznawcza polegają na wykorzystaniu mechanizmów poznawczych w celu uformowania obrazów własnej sytuacji i osoby. Prowadzi to do tego żeby przestały być źródłem leku lub innych nieprzyjemnych emocji a nawet budziły emocje pozytywne.

Intensywne przeżywanie emocjonalne związane z chorobą znajduje wyraz w obserwowanym zachowaniu, które może w efekcie doprowadzić do rozładowania emocji. Niektóre zachowania pojawiają  się automatycznie i są o charakterze ekspresji emocji , zaś inne formy wyrażania emocji nie przebiegają spontanicznie mają charakter częściowo lub całkowicie kontrolowane . Zachowania będące ekspresją emocji są ukierunkowane na kształtowaniu własnego stanu emocjonalnego. Te stany emocjonalne odpowiadają wszystkim warunką definicji radzenia sobie.

Przykładem ekspresji jest np. opowiadanie o przeżyciach związanych z chorobą, złość pacjenta skierowana na personel medyczny, gdy chory dowiaduje się że stan po operacji odbiega od oczekiwań. Ekspresja daje upust emocją powoduje ich rozładowanie, a opowiadanie o własnych przeżyciach przynosi ulgę. Niekontrolowany wybuch emocji powoduje ulgę a zarazem pojaw się wstyd czy poczucie winy. Przy takiej formie okazywania emocji towarzyszy wzrost tętna i ciśnienia krwi, które mogą niekorzystnie wpływać na zdrowie.

Celem instrumentalnego radzenia sobie z choroba jako przyczyna stresu jest poprawa stanu zdrowia chorego. Do charakterystyki zachowania chorego przydatna jest teoria organizacji zachowań Tadeusza Tomaszewskiego, koncentrująca się na celowych formach zachowania. Według Tomaszewskiego zdolność przekształcania percepcji sytuacji na zadanie do wykonania jest swoista właściwością człowieka. Sytuacja rozpatrywana w aspekcie zadaniowym stanowi określony układ wartości i możliwości. I wartości i możliwość mogą być pozytywne i negatywne. Wartości pozytywne staja się celem do których człowiek dąży, natomiast pozytywne możliwości warunkują osiągnięcie celu. Wartości negatywne pobudzaj do unikania, negatywne możliwości zaś utrudniają osiągnięcie celu. Charakterystyczną dla sytuacji zadaniowej forma aktywności jest zachowanie celowe zmierzające do przekształcania sytuacji początkowej , inicjującej zachowania w sytuacje końcową bardziej pożądaną lub wartościową. Sytuacje zadaniowe człowieka chorego konstytuują dwie wartości:

-aktualna choroba- wartość negatywna

-potencjalne zdrowie- wartość pozytywna

Taki układ sytuacyjny sprzyja działaniom zmierzającym do uwolnienia się od choroby lub przynajmniej od opóźnienia jej rozwoju (unikanie wartości negatywnych) oraz do odzyskania zdrowia (dążenie do wartości pozytywnych). Warunkiem podjęcia takiego zadnia jest odpowiedni obraz własnej choroby ,sytuacji zdrowotnej i przekształcenie go na zadania do wykonania. Polega to na zmianie niepożądanej sytuacji początkowej (bycie chory) do sytuacji powrotu do zdrowia. Pomyślna realizacja zadania zależy od splotu możliwości

-pozytywnych- dobry lekarz, posiadanie właściwych nawyków zdrowotnych

-negatywne- obciążenie nałogami, zła tolerancja leków

Z tego opisu wynika że na zadaniowy nurt zachowania człowieka składa się strategia poznawcza i behawioralna.

Strategia poznawcza umożliwia uzyskanie informacji o chorobie które decydują o podjęciu instrumentalnego radzenia sobie z chorobą, a poszczególne elementy tego obrazu uczestniczą w organizacji zachowania

Strategia behawioralna to obserwowalne czynności zmierzające do poprawy stanu zdrowia. Zaliczamy do nich celowe wymagające wysiłku i niekiedy bardzo trudne dla chorego powstrzymanie się od działań szkodliwych.

We współczesnej teorii radzenia sobie ze stresem decyduje intencja chorego. Z psychologicznego punktu widzenia ważny jest całokształt zachowania człowieka wobec własnej choroby, zasady organizacji tego zachowania i możliwości oddziaływania na nie. Inną sprawą jest efektywność tego zachowania utożsamiana z jego zgodnością ze wskazaniami wynikającymi z wiedzy medycznej. W świetle tej wiedzy określone zachowania chorego maja na celu poprawę własnego zdrowia, może być dla jego stanu obojętna a nawet szkodliwa.

Można wyróżnić dwie kategorie czynności pacjenta ukierunkowane na cele zdrowotne

- wykonywanie zaleceń lekarskich

-aktywność podejmowana z własnej inicjatywy

W Polsce przeprowadzono wywiad na temat przestrzegania zaleceń lekarza wśród pacjentów chorych na choroby przewlekłe jak gruźlica, cukrzyca, choroby reumatyczne. Przy podziale zaleceń lekarskich na dwie kategorie udział w leczeniu i zmiany w trybie życia, okazało się że trudniejsze jest wykonywanie zaleceń w drugiej grupie. Przeprowadzono również badania nad wprowadzeniem własnych czynności zdrowotnych przez pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe. Proporcja była znaczna i wzrastała w miarę trwania choroby. Wykazywanie własnej inicjatywy jest powszechna forma radzenia sobie z chorobą. Polega ona na zmianach w trybie życia, oszczędzania się, lepsze odżywianie, sporządzanie preparatów odżywczych według  określonej, sprawdzonej w danej grupie chorych receptury. Stosowanie ziołolecznictwa i przyjmowanie dodatkowych leków budzą w środowisku medycznym niepokój, związane jest to z ryzykiem jego negatywnych następstw zdrowotnych.

Reakcje takie jak lek czy nadzieja stanowią odpowiedź na sytuacje spowodowana chorobą. W kontekście radzenia sobie z chorobą interesujący jest wpływ emocji na radzenie sobie ukierunkowane na cele zdrowotne. Często te silne reakcje emocjonalne dezorganizują zadaniowy nurt aktywności. Chory w skutek silnej reakcji emocjonalnej traci zdolność do przyswojenia dalszych informacji i instrukcji dotyczących zachowania podawanych przez lekarza. Innym przykładem emocji na instrumentalne radzenie sobie jest wcześniej opisywana reakcja zaprzeczenia chorobie. Jest to wpływ niebezpośredni osiągany dzięki aktywności mającej na celu radzenie sobie z emocjami. Rolą emocji jako czynnika energetyzującego zachowania jest motyw czy też popęd pobudzający do instrumentalnego radzenia sobie z chorobą. Z przeprowadzonych badań wynika że średni poziom lęku sprzyja angażowaniu się w aktywność ukierunkowana na poprawie zdrowia w porównaniu z poziomem wysokim i niskim. Krzywoliniowy związek między wielkością motywacji a efektywnością działania, tłumaczy się tym że słaba motywacja nie prowadzi do dostatecznego zaangażowania i wytrwałych wysiłków. Natomiast motywacja silna wiąże się z dużym pobudzeniem emocjonalnym, co wpływa dezorganizująco. Również emocje pozytywne takie jak zapał czy nadzieja mają podobny związek z aktywnością chorego ukierunkowana na cele zdrowotne.

Zachowanie celowe, zmierzające do przezwyciężenia choroby, w całości opiera się na uzyskiwaniu i korzystaniu z informacji. Jedna z takich aktywności jest spostrzeganie objawów choroby, korzystanie z różnych źródeł wiedzy medycznej, porównywanie uzyskanie informacji z istniejącym systemem przekonań zdrowotnych, ich ocenienie i wykorzystanie do działania. Druga kategoria czynności ukierunkowanych na cele zdrowotne, działania podejmowane z własnej inicjatywy, wymaga przyjęcia pewnych informacji, często poszukania informacji dodatkowych, porównanie ich z własnym punktem widzenia i podjęcie decyzji. Czujność informacyjną pociąga za sobą zwracanie uwagi, także na te aspekty choroby i jej leczenia, które nie maja związku z instrumentalnym radzeniem sobie, mogą natomiast pogorszyć stan emocjonalny pacjenta. Przykładem jest koncentrowanie się na drobnych dolegliwościach lub na szczegółach postępowania medycznego. Unikanie informacji wyraża się w opisanej wcześniej zaprzeczeniu choroby, z jej negatywnymi następstwami dla udziału w leczeniu. Niektóre strategie unikowe bronią przed nadmierną koncentracją na chorobie. Strategie unikowe mogą być korzystne w trakcie wykonywania zabiegu aparatura medyczną na która pacjenci nie maja wpływu. W większości chorób somatycznych użyteczne są oba rodzaje strategii – konfrontacyjna i unikową. Rodzaj strategii powinien być dobierany do aktualnego stanu chorego. Z przeprowadzonych badań wynika że pacjenci stosują różnorodne formy radzenia sobie osiągali lepsze przystosowanie niż osoby bierne albo posługujące się tylko jednym rodzajem strategii. Z innych przeprowadzonych badań wynikało że dla pacjentów chorujących przewlekle najkorzystniejsze jest tylko posługiwanie się tylko jedną strategią np. bierne radzenie sobie lub strategiami aktywnymi. Najlepiej tą sytuacje odbiegająca od normy można wyjaśnić przez uwzględnienie w badaniu kategorii stylu radzenia sobie w rozumieniu indywidualnie zróżnicowanych dyspozycji. Istnieje materiał dowodzący znaczenie zgodności uruchamiania strategii z indywidualnymi preferencjami uwarunkowanymi stylem radzenia sobie. Przeprowadzono wiele badań w różnych grupach klinicznych, uzyskując podobne wyniki. Dostosowanie postępowania do indywidualnego zapotrzebowania pacjentów na informacje podniosło skuteczność interwencji mającej na celu przygotowanie do stresowych procedur medycznych jak zabieg ginekologiczny, cewkowanie serca, endoskopia. Pomyślne skutki indywidualnego dopasowania mają szeroki zasięg, odnoszą się również do innych właściwości stylu radzenia sobie niż postawą wobec informacji i do innych form interwencji niż ich dostarczanie. Podobny rezultat uzyskano w badaniu w którym odpowiednio do indywidualnego stylu radzenia sobie pacjenta. Stosowano interwencję ukierunkowaną na emocje lub rozwiązanie problemów. W porównaniu z badaniami dotyczącymi innych kontekstów efektywności radzenia sobie są wyjątkowo jednoznaczne mają ułatwić pacjentowi radzenie sobie ze stresem do indywidualnego radzenia sobie. Ocena efektywności radzenia sobie ze stresem nasuwa wątpliwości i kontrowersje związane ze złożonością choroby jako wydarzenia stresowego i jej powiązaniami z każdą dziedziną życia i działalnością człowieka. To właśnie te właściwości choroby sprawiają że chory znajduje okazję do nowych, satysfakcjonujących doświadczeń. Nawet w wypadku choroby ze zła prognozą, chory jest w stanie kontrolować własne emocje i wzmacniać więzy z osobami bliskimi. Znane są również pojawienie się nowych możliwości twórczych w obliczu zbliżającej się śmierci pomimo cierpienia i złego stanu zdrowia jest to przykład intensywnych i owocnych wysiłków zawodowych. Z badań wynika że u większości osób chorujących przewlekle radzi sobie na tyle efektywnie że nie doświadcza wyższego poziomu stresu z wyjątkiem początkowego i końcowego stadium choroby w porównaniu z osobami zdrowymi.