ucho candida.pdf

Zaka¿enia grzybicze w laryngologii

– problemy zwi¹zane z diagnostyk¹

i leczeniem

Fungal infection in laryngology – problem of diagnosis and treatment

Hanna Tomczak

Centralne Laboratorium Mikrobiologiczne, Szpital Kliniczny im. H. Œwiêcickiego Uniwersytetu Medycznego

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

W ostatnich latach wzrasta liczba zaka¿eñ grzybiczych, równie¿ wœród pacjentów laryn-

gologicznych. Wi¹¿e siê to z nadmiernym stosowaniem antybiotyków oraz ze wzrostem licz-

by osób z zaburzon¹ odpornoœci¹. W laryngologii ogromny wp³yw ma bogata kolonizacja ja-

my ustnej grzybami Candida spp. W niniejszej pracy omówiono problemy zwi¹zane z dia-

gnostyk¹ oraz trudnoœci w leczeniu grzybic.

S³owa kluczowe: laryngologia, grzybice, diagnostyka, leczenie.

Abstract

In recent years the number of fungal infections has still been growing in laryngological

patients. It depends on the excessive application of antibiotics and increasing number of

people with disturbed immunity. Rich colonisation of Candida spp. of the oral cavity has

a huge influence in laryngology. The present work discusses problems related to diagnostics

and difficulties in treatment of fungal infections.

Key words: laryngology, fungal infection, diagnostics, treatment.

( Postêpy w chirurgii g³owy i szyi 2008; 2: 51-57 )

Wstêp

Ostatnio bardzo wa¿nym zagadnieniem sta³y siê za-

ka¿enia o etiologii grzybiczej. Problemem jest prawi-

d³owa diagnostyka, a w konsekwencji tak¿e leczenie

z zastosowaniem odpowiednich leków przeciwgrzybi-

czych [1].

Skóra i b³ony œluzowe to naturalna ochrona

przed wtargniêciem „obcych” drobnoustrojów, dzia³aj¹

jednak prawid³owo tylko wtedy, gdy s¹ nienaruszone.

Przerwanie ich ci¹g³oœci w wyniku zabiegu operacyjne-

go czy badania inwazyjnego u³atwia rozwój zaka¿enia

[2]. Kolejnym, bardzo istotnym zagadnieniem jest wci¹¿

stosowanie antybiotyków w nadmiernej liczbie oraz

w niew³aœciwych dawkach, przez co dochodzi do za-

chwiania równowagi we florze fizjologicznej, w wyni-

ku czego gin¹ bakterie, a jednoczeœnie namna¿aj¹ siê

grzyby [3].

Zaka¿enia grzybicze s¹ najczêœciej infekcjami

oportunistycznymi, rozwijaj¹cymi siê w organizmach

z obni¿on¹ odpornoœci¹, na co maj¹ wp³yw takie czyn-

niki, jak stres oko³ooperacyjny czy stosowanie antybio-

tyków. Nale¿y nadmieniæ, ¿e w tzw. krajach rozwiniê-

tych wci¹¿ wzrasta liczba osób w podesz³ym wieku,

u których na skutek starzenia siê organizmu i obni¿enia

skutecznoœci mechanizmów obronnych dochodzi

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2008

do bardzo bogatej kolonizacji grzybami w obrêbie b³o-

ny œluzowej nosa i gard³a. Kolejny powa¿ny problem

stanowi¹ chorzy, którym dziêki postêpowi wiedzy

i technik medycznych stworzono mo¿liwoœci przed³u-

¿ania ¿ycia. W grupie tej zwiêksza siê liczba osób

z bardzo powa¿nymi zaburzeniami odpornoœci, które

s¹ najczêœciej atakowane przez infekcje o pod³o¿u

grzybiczym [3, 4].

Generalnie nale¿y stwierdziæ, ¿e do zaka¿enia grzy-

biczego zawsze dochodzi w przypadku zaburzenia

równowagi miêdzy œrodowiskiem a uk³adem odporno-

œciowym [2].

oni czêsto „przeleczeni” tylko empirycznie antybioty-

kami przez lekarzy w przychodniach. Nale¿y zwróciæ

uwagê, ¿e problem zaczyna siê najczêœciej ju¿ w wie-

ku niemowlêcym i we wczesnym dzieciñstwie, gdy le-

karz pediatra zleca antybiotyki przy infekcji wiruso-

wej. Taka sytuacja powtarza siê czêsto wielokrotnie

i w ten sposób zaczyna siê „przygoda” z grzybami w cho-

robach laryngologicznych. W przypadku infekcji wiru-

sowej antybiotyki nie pomagaj¹, a dodatkowo i tak ju¿

stwierdzany spadek odpornoœci zostaje jedynie pog³ê-

biony po zastosowaniu leków przeciwbakteryjnych.

Dochodzi wtedy do zaburzenia równowagi miêdzy

patogenem a bakteriami stanowi¹cymi naturaln¹ florê

fizjologiczn¹, tzn. zostaje zniszczona bariera ochron-

na organizmu i pojawiaj¹ siê grzyby. Dziecko, maj¹c

stany zapalne w obrêbie jamy ustnej, w gardle, trafia

ponownie na konsultacjê lekarsk¹. Zamiast zastosowaæ

dzia³aj¹cy miejscowo lek przeciwgrzybiczy do pêdzlo-

wania b¹dŸ w tabletkach do ssania, rodzice otrzymuj¹

dla dziecka kolejn¹ receptê na antybiotyk. W tej sytua-

cji dochodzi do bardzo powa¿nej kolonizacji grzybami

Candida spp. Nale¿y podkreœliæ, ¿e ka¿de zaka¿enie

grzybami poprzedzone jest kolonizacj¹ [10].

Lekarze w poradniach dzieciêcych czy te¿ laryngo-

logicznych wci¹¿ zbyt rzadko pobieraj¹ wymazy z gar-

d³a, nosa czy ucha. Czêsto materia³ ten jest pobierany

w sposób nieprawid³owy. Wymazy z gard³a nie s¹ wy-

konywane na czczo, lecz najczêœciej, gdy pacjent ju¿

coœ pi³, jad³ i my³ zêby (chory nie jest wczeœniej poin-

formowany o zasadach pobierania materia³u, a w po-

radniach pacjenci przyjmowani s¹ tak¿e w godzinach

popo³udniowych). W takich sytuacjach prawie zawsze

otrzymuje siê fa³szywie ujemne wyniki.

Chorzy z zaka¿eniami górnych dróg oddechowych

leczeni s¹ zwykle empirycznie, najczêœciej antybioty-

kami o szerokim zakresie dzia³ania, bardzo czêsto wie-

lokrotnie. Antybiotyki te nierzadko nie eradykuj¹ czynni-

ka etiologicznego, ale pog³êbiaj¹ infekcjê. Konsekwen-

cj¹ takiego przebiegu terapii jest rozwój zaka¿enia

grzybiczego. Obecnie wg najnowszych wytycznych

antybiotyki powinno stosowaæ siê szybko, krótko (5–7

dni) i w odpowiednich dawkach. To wszystko sk³ada

siê na racjonaln¹ antybiotykoterapiê, która zapewnia

skutecznoœæ kliniczn¹ i zabezpiecza przed wygenero-

waniem grzybów [11]. Zawsze w przypadku podejrze-

nia grzybicy nale¿y pobieraæ wymazy w kierunku ba-

dañ mikrobiologicznych. Tylko takie postêpowanie da-

je mo¿liwoœæ skutecznego leczenia po zastosowaniu

konkretnego leku przeciwgrzybiczego.

Odrêbny problem terapeutyczny stanowi¹ zaka¿e-

nia grzybicze jamy nosowej i zatok przynosowych.

W ostatnich latach obserwuje siê wzrost zachorowañ

na tego typu infekcje [3]. Wynika to z faktu, ¿e jama

nosowa tak¿e u zdrowych osób jest skolonizowa-

na grzybami Candida spp. [3]. Wyj¹tek stanowi¹ oso-

by starsze, u których grzyby rzadziej zasiedlaj¹ b³onê

Zaka¿enia grzybicze w laryngologii

W ostatnich latach zwiêksza siê liczba zaka¿eñ

w laryngologii. Ogromny wp³yw na rozwój grzybic

w tej grupie chorych ma kolonizacja jamy ustnej, gar-

d³a oraz jam nosa Candida spp., które wchodz¹ w sk³ad

sta³ej flory cz³owieka [4]. Wskutek antybiotykoterapii,

czêsto wielokrotnej, w wyniku przewlek³ych stanów

zapalnych górnych dróg oddechowych dochodzi

do bardzo powa¿nej kolonizacji Candida spp. w tym

obszarze. U ludzi zdrowych zaka¿enie grzybicze nie

jest tak groŸne, ale u osób z obni¿on¹ odpornoœci¹ mo-

¿e stanowiæ bardzo powa¿ny problem terapeutyczny

[5]. Z tego powodu w czasie takich infekcji obserwuje

siê objawy od ma³o nasilonych do nawet bardzo ciê¿-

kich [2].

U pacjentów oddzia³ów laryngologicznych,

a wczeœniej osób leczonych w poradniach, najwiêkszy

problem stanowi¹ zaka¿enia wywo³ane przez grzyby

nale¿¹ce do rodzaju Candida . S¹ to zaka¿enia endo-

genne, czyli spowodowane w³asn¹ flor¹ chorego.

W przeciwieñstwie do nich rzadziej spotyka siê zaka-

¿enia egzogenne flor¹ bytuj¹c¹ w œrodowisku cz³owie-

ka, np. Aspergillus spp. [6, 7]. Bardzo rzadko pojawia-

j¹ siê zaka¿enia innymi grzybami – np. Mucor spp.,

Rhizopus spp., Absidia spp. – wywo³uj¹cymi zygomi-

kozê (mukormikozê). Nale¿y zwróciæ równie¿ uwagê,

¿e dawniej g³ównym czynnikiem zaka¿eñ w laryngolo-

gii by³y grzyby Candida albicans . Dziœ na skutek nad-

u¿ywania w ró¿nych dziedzinach medycyny flukona-

zolu dochodzi do zaka¿eñ innymi, wygenerowanymi

gatunkami, tzw. Candida non-albicans [8].

Pacjenci laryngologiczni to chorzy z infekcjami

g³ównie o etiologii bakteryjnej. Po nieprawid³owym

zastosowaniu antybiotyków dochodzi do zmian w ob-

rêbie naturalnej flory. Oprócz bakterii patogennych

wybite zostaj¹ równie¿ „prawid³owe” bakterie, a w ni-

szach pobakteryjnych namna¿aj¹ siê grzyby. Antybio-

tyki stanowi¹ wiêc bardzo powa¿ny czynnik wp³ywa-

j¹cy na rozwój grzybic [9]. Zanim u pacjentów z na-

wracaj¹cymi problemami zwi¹zanymi z infekcjami

gard³a, ucha i zatok zastosuje siê leczenie szpitalne, s¹

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2008

œluzow¹ nosa [4]. U zdrowych ludzi zarodniki grzy-

bów, które dosta³y siê do dróg oddechowych, s¹ usuwa-

ne przez mechanizmy odpornoœci, u chorych ze zmniej-

szon¹ odpornoœci¹ mechanizmy te zawodz¹ i mo¿e

dojœæ do rozwoju infekcji [7]. Przy inhalacji zarodni-

ków grzybów pleœniowych do zatok czy uk³adu odde-

chowego mo¿e dojœæ do inwazji bezpoœredniej lub roz-

siewu drog¹ krwionoœn¹ do mózgu [12].

Zaka¿enia grzybicze w obrêbie twarzoczaszki doty-

cz¹ zwykle zatok, grzybice o innej lokalizacji anato-

micznej wystêpuj¹ rzadziej. Najczêœciej wystêpuj¹c¹

postaci¹ jest inwazyjne zapalenie zatok z ziarninow¹

reakcj¹ b³ony œluzowej oraz tkanek miêkkich. Wœród

grzybów pleœniowych decyduj¹c¹ rolê odgrywa Asper-

gillus spp. U chorych ze zmniejszon¹ odpornoœci¹

w przypadku zaka¿enia powy¿szym patogenem mo¿e

rozwin¹æ siê inwazyjna postaæ zapalenia, która mo¿e

prowadziæ do destrukcji tkanek [13]. Zaka¿enia te czê-

sto s¹ mylnie diagnozowane jako zmiany nowotworo-

we i dopiero biopsja otwarta oraz badanie histologicz-

ne pozwalaj¹ ustaliæ w³aœciwe rozpoznanie.

W przypadku niedoborów odpornoœci wyró¿nia siê

postaæ ostr¹ zapalenia zatok, która mo¿e doprowadziæ

nawet do zgonu. Postaæ przewlek³a, z lepszym roko-

waniem, wystêpuje u pacjentów bez powa¿nych nie-

doborów odpornoœci. Zaka¿enia inwazyjne wymagaj¹

zastosowania leczenia operacyjnego wraz z farmako-

logicznym. Postaæ nieinwazyjna bez naciekania b³ony

œluzowej musi byæ leczona operacyjnie, jednak bez

wspomagaj¹cej farmakoterapii.

Jeszcze inn¹ postaci¹ jest alergiczne grzybicze zapa-

lenie jamy nosowej i zatok (ang. allergic fungal rhinosi-

nusitis – AFS), które nale¿y do grupy zaka¿eñ grzybi-

czych nieinwazyjnych. Sugeruje siê mo¿liwoœæ istnienia

zwi¹zku miêdzy alergiczn¹ aspergilloz¹ zatok przynoso-

wych a alergiczn¹ aspergilloz¹ oskrzelowo-p³ucn¹. Ist-

nieje 5 kryteriów rozpoznania AFS (wg Benta i Kuhna),

tj. obecnoœæ polipów nosa, wystêpowanie œluzowej wy-

dzieliny z nosa o cechach charakterystycznych dla reak-

cji alergicznych, zmiany w tomografii komputerowej,

obecnoœæ grzybów w preparatach histopatologicznych

b¹dŸ mikologicznych oraz rozpoznana atopia. Wci¹¿ nie

ma zgodnoœci co do patogenezy choroby [3, 14].

Odrêbny problem stanowi¹ grzybice ucha. Mog¹

one dotyczyæ zarówno ucha zewnêtrznego, jak i œrod-

kowego. Grzybice przewodu s³uchowego zewnêtrzne-

go s¹ najczêœciej wywo³ane przez Aspergillus spp.,

Candida spp., rzadko przez Mucor spp. Grzybice rza-

dziej wystêpuj¹ w uchu œrodkowym, najczêœciej s¹

konsekwencj¹ przejœcia zaka¿enia przez ubytek w b³o-

nie bêbenkowej lub grzyby rozwijaj¹ siê w jamach po-

operacyjnych [2]. Grup¹ szczególnie predysponowan¹

do tego typu infekcji s¹ chorzy na cukrzycê, w trakcie

przewlek³ej steroidoterapii, a tak¿e p³ywacy.

Mukormikoza (zygomikoza) mo¿e byæ wywo³a-

na grzybami nale¿¹cymi do rodzaju Mucor , Rhizopus ,

Absidia , Rhizomucor, Cunninghamella . Zygomikozy to

grzybice, które wystêpuj¹ zwykle u chorych ze zmniej-

szon¹ odpornoœci¹, leczonych z powodu nowotworu

w czasie neutropenii, mog¹ tak¿e wystêpowaæ u osób

bez niedoborów immunologicznych. U pacjentów on-

kohematogennych mo¿e pojawiæ siê powik³anie zapa-

lenia zatok przynosowych jako postaæ nosowo-mózgo-

wa lub zatokowo-mózgowa [5]. Powik³ania procesów

zapalnych o etiologii grzybiczej w obrêbie oœrodkowe-

go uk³adu nerwowego (OUN) rozwijaj¹ siê najczêœciej

przez ci¹g³oœæ [15]. Nale¿y mieæ tak¿e na uwadze, ¿e

ka¿de wyhodowanie grzybów odpowiedzialnych

za mukormikozê powinno nasuwaæ podejrzenie, ¿e pa-

cjent mo¿e mieæ os³abiony uk³ad odpornoœciowy. Byæ

mo¿e w³aœnie mukormikoza jest pierwszym objawem

powa¿nej choroby zwi¹zanej ze spadkiem odpornoœci?

Kolejn¹ predysponowan¹ grup¹ s¹ chorzy z nowo-

tworami g³owy i szyi. W czasie radioterapii w miejscu

napromieniania mog¹ wyst¹piæ objawy uboczne. Ostry

odczyn popromienny mo¿e ulegaæ wtórnym nadka¿e-

niom bakteryjnym i grzybiczym [16].

Diagnostyka i leczenie grzybic

Diagnostyka oraz leczenie grzybic s¹ wyj¹tkowo

trudne ze wzglêdu na nak³adaj¹ce siê objawy chorobo-

we i ograniczony wybór leków przeciwgrzybiczych.

Tylko szybkie rozpoznanie pozwala na zastosowanie

odpowiedniego leczenia i tym samym zwiêksza jego

skutecznoœæ [5].

W ostatnich latach prawdopodobnie wzrasta znajo-

moœæ problemu grzybic, a badania wykonuje siê czul-

szymi metodami [2, 3]. Podstawowa diagnostyka mi-

kologiczna oparta jest na badaniach mikroskopowych,

hodowli, identyfikacji (g³ównie w systemach automa-

tycznych) oraz ocenie wra¿liwoœci na leki przeciwgrzy-

bicze, diagnostyce serologicznej oraz badaniach gene-

tycznych [15].

Nale¿y przyj¹æ, ¿e nawet kilkakrotne ujemne wyni-

ki badañ nie wykluczaj¹ grzybicy, zw³aszcza w przy-

padku grzybów pleœniowych [13]. Wci¹¿ zbyt ma³o

wykonuje siê badañ mikrobiologicznych. Prawid³owo

funkcjonuj¹ce laboratorium mikrobiologiczne powin-

no równolegle z badaniami bakteriologicznymi prowa-

dziæ badania mikologiczne. W rutynowej diagnostyce

mo¿na wykryæ grzyby dro¿d¿owe, do których nale¿y

najczêœciej wystêpuj¹cy Candida spp. W przypadku

grzybów pleœniowych hodowle prowadzi siê na nie-

standardowych pod³o¿ach, znacznie d³u¿ej, dlatego dla

laboratorium bardzo istotne jest wpisanie na skierowa-

niu, ¿e lekarz podejrzewa grzybicê.

Materia³ do badañ pobiera siê wci¹¿ zbyt rzadko

lub nieprawid³owo, a przecie¿ podstaw¹ diagnostyki

mikologicznej jest prawid³owe i w odpowiednim cza-

sie pobranie materia³u do badañ. Bardzo wa¿na jest

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2008

kolejnoœæ – najpierw pobiera siê materia³ do badañ,

potem szybko w³¹cza siê leczenie empiryczne, nastêp-

nie po otrzymaniu wyników (nawet tylko wstêpnych)

stosuje siê ju¿ celowany lek przeciwgrzybiczy. Zbyt

póŸno lub nieprawid³owo pobrany materia³ do badañ

mo¿e daæ wyniki fa³szywie ujemne, a tym samym spo-

woduje trudnoœci w leczeniu. B³¹d przedlaboratoryjny

(na który laboratorium nie ma wp³ywu) mo¿e byæ

przyczyn¹ uzyskania wyników zarówno fa³szywie do-

datnich, jak i fa³szywie ujemnych.

W ka¿dym oœrodku powinny byæ opracowane spe-

cjalne procedury pobierania materia³u do badañ. Mate-

ria³ powinien byæ poddany ocenie jeszcze przed w³¹-

czeniem leków przeciwgrzybiczych. W przypadku gdy

chory jest ju¿ w trakcie terapii empirycznej, nale¿y ma-

teria³ pobraæ bezpoœrednio przed podaniem kolejnej

dawki leku, kiedy jego stê¿enie jest potencjalnie naj-

mniejsze. Nie dotyczy to tylko leków podawanych

ogólnie, ale tak¿e miejscowo, np. tabletek do ssania

przy pobieraniu wymazu z gard³a lub maœci, kremów,

przymoczków przy pobieraniu materia³u ze zmian

miejscowych.

Nale¿y pamiêtaæ o tym, aby wymazówkê zawsze

zwil¿yæ ja³ow¹ sol¹ fizjologiczn¹ i w³o¿yæ j¹ do pod³o-

¿a transportowego, natomiast w przypadku podejrzenia

grzybów pleœniowych materia³ pobiera siê na zwyk³¹

wymazówkê, gdy¿ potencjalne strzêpki mog¹ zostaæ

w pod³o¿u i nie bêd¹ wykryte. Warto wykonaæ bezpo-

œrednio z materia³u preparat mikroskopowy, co znacz-

nie przyspiesza wstêpn¹ diagnostykê. Aby wykonaæ ta-

ki preparat, materia³ kliniczny musi byæ pobrany

na dwie wymazówki – jedna na preparat, natomiast dru-

ga do za³o¿enia hodowli. Gdy laboratorium otrzyma

tylko jedn¹ wymazówkê, istnieje jedynie mo¿liwoœæ

wykonania posiewu, a preparatu nie ma ju¿ z czego wy-

konaæ. Warto pamiêtaæ, ¿e ten zwyk³y preparat mikro-

skopowy w diagnostyce grzybic jest bardzo wa¿ny [2].

W³aœciwe pobranie materia³u ma bardzo du¿e zna-

czenie. Wymaz z gard³a pobiera siê na czczo, bez

wczeœniejszego mycia zêbów, ze zmian chorobowo

zmienionych (np. nalotów), bez stosowania ¿adnych

leków, np. tabletek do ssania, zawsze na zwil¿on¹ wy-

mazówkê. W przypadku wymazów z nosa materia³

po pobraniu nale¿y dok³adnie opisaæ, czy jest to przed-

sionek czy wydzielina z jamy nosowej w³aœciwej lub

ujœcia zatoki szczêkowej w przewodzie nosowym œrod-

kowym. W ka¿dym przypadku pobiera siê materia³

na zwil¿on¹ wymazówkê. Z kolei wymaz z ucha nale-

¿y pobraæ obowi¹zkowo przez ja³owy wziernik! Ina-

czej wyhoduje siê tylko florê skóry okolic ucha, a nie

rzeczywisty czynnik etiologiczny. Gdy grzybica doty-

czy skóry, np. okolicy szyi, to materia³ najlepiej pobraæ

do ja³owego, zakrêcanego pojemniczka. W przypadku

treœci ropnej materia³ pobiera siê – w zale¿noœci od ilo-

œci uzyskanej treœci – na wymazówkê lub do ja³owej

strzykawki. W przypadku zaka¿enia w okolicy trache-

ostomy materia³ nale¿y pobraæ ze zmian ropnych, ni-

gdy z wnêtrza rurki, gdy¿ nie leczy siê rurki, tylko cho-

rego [2]. Istotne jest równie¿ to, aby materia³ pobieraæ

z g³êbszych miejsc, gdy¿ powierzchnia skóry mo¿e byæ

skolonizowana grzybami Candida spp.

Odrêbne zagadnienie stanowi materia³ pobierany

w czasie zabiegu operacyjnego. Tkankê zmienion¹ cho-

robowo nale¿y pobraæ do ja³owego, zakrêcanego po-

jemniczka i dodaæ odrobinê ja³owej soli fizjologicznej.

Mo¿e zdarzyæ siê, ¿e konieczne bêdzie pobranie

p³ynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) czy krwi od cho-

rych w ciê¿kim stanie ogólnym. Zgodnie z wewn¹trz-

szpitalnymi procedurami pobiera siê materia³ do spe-

cjalnych butelek. Nale¿y jednak podkreœliæ, ¿e grzyby

pleœniowe bardzo trudno hoduje siê z krwi i PMR.

Podczas pobierania œluzu w kierunku grzybów, im

wiêcej pobierze siê materia³u do badañ, tym lepiej – da-

je to wiêksz¹ szansê na wykrycie grzybów. Nale¿y pa-

miêtaæ bowiem, ¿e grzyby kolonizuj¹ równie¿ œluz [3].

Bardzo wa¿ne, oprócz prawid³owego pobierania

materia³u do badañ, jest jego przechowywanie i trans-

port. Im szybciej materia³ dostarczy siê do laborato-

rium, tym wiêksza szansa na wyhodowanie grzybów.

Materia³ musi byæ przechowywany i transportowany

do laboratorium w odpowiednim pod³o¿u, temperatu-

rze i czasie. Grzyby dro¿d¿opodobne, przede wszyst-

kim Candida spp., wyrastaj¹ na pod³o¿u Sabourauda

zwykle po 48 godz. W ka¿dym laboratorium mikrobio-

logicznym wykonuje siê rutynowo badania w kierunku

grzybów dro¿d¿opodobnych. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e mi-

krobiolog w laboratorium nie widzi chorego, nic o nim

nie wie, nie zna historii jego choroby, dlatego lekarz

na skierowaniu na badanie powinien poinformowaæ

o podstawowych danych klinicznych, jak równie¿

o swoich podejrzeniach, tak¿e w przypadku grzybicy.

W takim przypadku hodowlê pozostawia siê na 2 kolej-

ne tygodnie inkubacji i obserwuje. Wi¹¿e siê to z tym,

¿e grzyby pleœniowe wymagaj¹ hodowli d³u¿szej ni¿

Candida spp. i temperatury pokojowej.

Nale¿y pamiêtaæ o tym, ¿e obecnie wszystkie wy-

hodowane grzyby trzeba zakwalifikowaæ do konkret-

nego gatunku (na podstawie cech biochemicznych,

wygl¹du kolonii). Nie mo¿na na wyniku podaæ tylko

np. Candida spp. Obecnie znane s¹ charakterystyczne

dla danego gatunku mechanizmy opornoœci naturalnej.

Maj¹c pocz¹tkowo tylko informacjê dotycz¹c¹ przy-

nale¿noœci gatunkowej, wstêpnie wiadomo, jaki lek

nale¿y w³¹czyæ, a jaki bezwzglêdnie nie [6, 17].

W przypadku Candida glabrata czy C. krusei nie sto-

suje siê flukonazolu, obecnie te szczepy mog¹ byæ

oporne tak¿e na worikonazol. Candida lusitaniae jest

oporny na amfoterycynê B. Informacje o gatunku

grzyba mog¹ tak¿e czasem sugerowaæ Ÿród³o infekcji

i tak np. C. parapsilosis hoduje siê od chorych z za³o-

¿onymi cewnikami naczyniowymi b¹dŸ z innymi two-

rzywami sztucznymi (implanty). Wynika to z faktu, ¿e

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2008

C. parapsilosis ma zdolnoœæ wytwarzania œluzu, co

u³atwia przyleganie do tworzyw sztucznych. Ostatnio

wyraŸnie wzrasta liczba infekcji wywo³anych przez

C. non-albicans . Kiedyœ g³ównym czynnikiem zaka-

¿eñ by³y grzyby z rodzaju C. albicans . Sytuacjê tak¹

nale¿y wi¹zaæ z nadu¿ywaniem flukonazolu,

który niszczy najczêœciej jeszcze na niego wra¿liwe

C. albicans , a generuje C. glabrata czy C. krusei

na niego oporne [6].

Odrêbn¹ grupê stanowi¹ chorzy zaka¿eni wirusem

HIV, u których mo¿na hodowaæ Cryptococcus neofor-

mans z PMR. W tym przypadku widoczne s¹ charakte-

rystyczne otoczki w preparacie mikroskopowym w kro-

pli tuszu chiñskiego. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e tacy chorzy

mog¹ te¿ trafiæ na oddzia³y laryngologiczne.

Zawsze nale¿y tak¿e oceniæ wzór wra¿liwoœci

na leki przeciwgrzybicze, gdy¿ wci¹¿ pojawiaj¹ siê no-

we mechanizmy opornoœci (tzw. opornoœæ nabyta).

Obecnie najdoskonalsz¹ metod¹ oceny opornoœci jest

metoda z zastosowaniem E-testu, czyli mo¿liwoœæ

oznaczenia rzeczywistego MIC (minimalnego stê¿enia

hamuj¹cego, ang. minimal inhibitory concentration ).

Oceniaj¹c MIC, mo¿na œledziæ narastanie opornoœci,

nawet podczas leczenia danego pacjenta.

W niektórych sytuacjach z powodu trudnoœci

przy pobieraniu materia³u klinicznego do badañ w kie-

runku grzybów mo¿na przeprowadziæ badania serolo-

giczne. Ich zalet¹ jest szybkie uzyskanie wyniku. Nie

jest jednak mo¿liwe postawienie diagnozy we wczes-

nym etapie zaka¿enia. Badania serologiczne zaleca siê

stosowaæ równolegle z prowadzon¹ hodowl¹, a nie za-

stêpczo. Do badañ serologicznych mo¿na pobraæ krew,

PMR oraz wszelkie p³yny ustrojowe. Mo¿na oceniaæ

obecnoœæ antygenów lub przeciwcia³. Wa¿ne, by bada-

nie serologiczne wykonywaæ wielokrotnie, w odstê-

pach czasu. Podczas badania przeciwcia³ mo¿na œledziæ

dynamikê procesu chorobowego lub podczas oceny an-

tygenów sprawdziæ, czy nadal jest wykrywalny.

Nale¿y pamiêtaæ, ¿e u ka¿dego cz³owieka wystêpu-

je pewne sta³e stê¿enie przeciwcia³ antygrzybiczych dla

niektórych grzybów powszechnie wystêpuj¹cych

w œrodowisku. Badania serologiczne oceniaj¹ce stê¿e-

nie przeciwcia³ maj¹ znaczenie tylko w przypadku pa-

cjentów z prawid³owo funkcjonuj¹cym uk³adem odpor-

noœciowym, a wykrywanie antygenów ma wartoœæ bez

wzglêdu na stan odpornoœci badanego.

Z kolei w przypadku podejrzenia aspergillozy zale-

canym badaniem okazuje siê immunoenzymatyczny

test ELISA z zastosowaniem przeciwcia³ monoklonal-

nych dla galaktomannanu (GM), który jest sk³adnikiem

œciany komórkowej grzybów z rodzaju Aspergillus

[18]. Niekiedy konieczne jest odwo³anie siê do metod

genetycznych. Nie wszystkie oœrodki maj¹ jednak mo¿-

liwoœæ wykonania takich badañ.

Interpretacja wyników badañ

Odrêbne zagadnienie stanowi interpretacja wyni-

ków badañ mikologicznych, która nierzadko jest bar-

dzo trudna. Wyniki fa³szywie dodatnie mo¿na uzyskaæ

np. przy wykonywaniu wymazu z gard³a bez zastoso-

wania szpatu³ki u chorego z protezami stomatologicz-

nymi (biofilm Candida spp.). Wynik fa³szywie ujemny,

np. gdy materia³ do badañ pobiera siê such¹, a nie zwil-

¿on¹ wymazówk¹ lub wymaz pobiera siê po umyciu

zêbów. Nale¿y pamiêtaæ o tym, ¿e wynik badañ miko-

logicznych ma wartoœæ diagnostyczn¹ tylko w po³¹cze-

niu z obrazem klinicznym. Zaka¿enie grzybicze mo¿e

te¿ byæ rozpoznane bez dodatnich wyników badañ mi-

krobiologicznych. Taka sytuacja mo¿e wyst¹piæ np.

przy aspergillozie czy mukormikozie. W przypadku po-

dejrzenia tych grzybic leki nale¿y w³¹czyæ nawet bez

potwierdzenia w badaniach mikologicznych [13].

Z kolei stwierdzenie grzybów w danym materiale kli-

nicznym nie zawsze musi œwiadczyæ o zaka¿eniu grzy-

biczym. Czêsto stwierdza siê, ¿e fa³szywie ujemne wy-

niki uzyskuje siê w zwi¹zku z wci¹¿ niedoskona³ymi

metodami diagnostycznymi [3]. Wp³ywa na to nie tyl-

ko niedoskona³oœæ diagnostyki, ale fakt zbyt rzadkiego

i nadal nieprawid³owego pobierania materia³u do badañ

mikrobiologicznych, o czym wspominano w tej pracy

wielokrotnie. Czêsto, gdy chory wykazuje kliniczne ce-

chy infekcji, lekarze skupiaj¹ siê tylko na infekcji bak-

teryjnej, zapominaj¹c o grzybicach. Infekcje grzybicze

mog¹ przecie¿ wspó³istnieæ z infekcjami bakteryjnymi

lub wystêpowaæ samodzielnie [6]. Infekcje grzybicze

nale¿y mieæ na uwadze zawsze, gdy chory nadal go-

r¹czkuje, mimo stosowania antybiotyków o szerokim

zakresie dzia³ania.

Leki przeciwgrzybicze nale¿y stosowaæ wg uzyska-

nych informacji o gatunku i zgodnie z mikogramem.

Wra¿liwoœæ grzybów in vitro nie zawsze daje 100-procen-

towe powodzenie w terapii, a opornoœæ na leki in vitro

z kolei przewiduje z góry niepowodzenie terapeutycz-

ne [17].

W laryngologii, podobnie jak w innych dziedzinach

medycyny, przy ocenie i stwierdzeniu grzybic koniecz-

ne s¹ dodatkowe badania i konsultacje ze specjalistami.

Nie wystarcza tylko wykonanie badania mikrobiolo-

gicznego. Ostateczna diagnoza powinna byæ postawio-

na na podstawie zdjêcia rentgenograficznego (RTG),

tomografii komputerowej (TK), rezonansu magnetycz-

nego, opinii radiologa, onkologa, hematologa, histopa-

tologa, okulisty, dermatologa i mikrobiologa.

W preparacie przes³anym do badania histopatolo-

gicznego widoczne s¹ czasem strzêpki grzybów ple-

œniowych, tych grzybów nie hoduje siê w laboratorium

mikrobiologicznym. Grzybica mo¿e byæ tak¿e mylona

z nowotworami [14].

Kolejnym wa¿nym parametrem jest wygl¹d skóry

czy paznokci, który równie¿ mo¿e sugerowaæ grzybicê.

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2008

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: