AKTA WYPADKU ZRÓWNANEGO Z WYPADKIEM PRZY PRACY.doc

...............................................

       (pieczęć pracodawcy)

Akta w sprawie wypadku przy pracy/zrównanego z wypadkiem przy pracy*

(strona tytułowa)

Nr rejestru:......................................../.......................................

..................................................................................................

                               (imię i nazwisko poszkodowanego)

1.      Data i miejsce wypadku:.........................................................................................................

2.      Data zgłoszenia wypadku:......................................................................................................

3.      Data zakończenia postępowania.............................................................................................

4.      Skutki wypadku:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.      Zwolnienie lekarskie: od dnia................................r. do dnia.............................................. r.

6.      Data wysłania dokumentacji do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:...................................

Inspektorat ZUS w:.................................................................................................................

(adres)

7.      Data wysłania statystycznej karty wypadku przy pracy do WUS:.........................................

...................................................................
      (data i podpis pracownika służby bhp)

* –  wstawić znak X w odpowiednią rubrykę

1

Szkolenia bhp w firmieã