protezy calkowite.pdf

PROTET. STOMATOL., 2009, LIX, 2, 95-103

Leczenie protetyczne pacjentów z całkowitymi brakami

uzębienia – wskazówki praktyczne

Prosthetic treatment of an edentulous patient:

Practicial indications

Włodzimierz Kozłowski, Magdalena Golecka, Beata Kułakowska

Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska

HASŁA INDEKSOWE:

protezy całkowite

KEY WORDS:

complete dentures

Streszczenie

W pracy przedstawiono istotne dla praktyki klinicz-

nej wskazówki dotyczące leczenia protetycznego pa-

cjentów bezzębnych. ModyﬁkacjapodanejprzezMach-

nikowskiego i Anulewicza metody wstępnego ustalania

relacji żuchwy do szczęki pozwala na ułatwienie zawsze

trudnego zabiegu ustalania zwarcia. Wykorzystanie

zindywidualizowanej wysokości trójkąta Bonvilla i roz-

winiętej przez Bieske, Płonkę i Włocha metody Fehra

umożliwiło osiągnięcie zgryzu ślizgowego przy zacho-

wanych anatomicznych guzkach zębów trzonowych i

przedtrzonowych. Osiągnięty przy bocznych ruchach

efekt nożycowy znacznie zwiększa efektywność żucia

Summary

The paper deals with the problem of prosthetic treat-

ment of edentulous patients. The modiﬁcationofMach-

nikowski and Anulewicz’s method for initial determina-

tion of the mandible and maxilla relation facilitates the

always difﬁcult procedure of determining occlusion.

The Bonvill triangle with individualized height and the

Fehr method, as developed by Bieska et al., allows for

establishing gliding occlusion with the conservation

of anatomical cusps of molar and premolar teeth. The

scissors effect achieved with sideway movements in-

creases the efﬁciencyofmastication.

Leczenie protetyczne pacjentów powinno być

poprzedzone wnikliwym badaniem i postawieniem

pełnej diagnozy. Badanie podmiotowe jest okazją

do nawiązania kontaktu z pacjentem, zdobycia je-

go zaufania i nakłonienia do ścisłej współpracy. W

rozmowie z pacjentem należy posługiwać się termi-

nologią zrozumiałą dla każdego pacjenta. Np. przy

pytaniu o przyczynę utraty zębów, dla wielu pacjen-

tów może być nie zrozumiałe pytanie: „czy przy-

czyną utarty zębów były następstwa próchnicy czy

periodontopatia?”. Lepiej spytać: „czy zęby psuły

się, bolały i dlatego trzeba było je usunąć, czy też

były całe i zdrowe, ale się chwiały i czasem wylaty-

wały same?”. Odpowiedź na to pytanie może mieć

wpływ na metody postępowania i na prognozowa-

nie (strona 11 – wnioski). Najważniejsze wnioski

z badania subiektywnego podobnie jak i z obiek-

tywnego notuje się w karcie pacjenta, bo mogą one

mieć wpływ na przebieg leczenia, a na kolejnych

wizytach łatwo jest o nich zapomnieć.

Pacjenta, który już korzysta z protez, należy spy-

tać kiedy aktualne protezy były wykonane, czy pa-

cjentowi było łatwo czy trudno przyzwyczaić się do

nowych protez (łatwość lub trudność w adaptacji

W. Kozłowski i inni

do protez), pozwoli to na prognozowanie wyników

leczenia. Należy także spytać jakie są oczekiwania

pacjenta. Mogą one przekraczać nasze możliwości

lub nie zgadzać się ze wskazaniami lekarskimi. Jeśli

badanie subiektywne i obiektywne ew. poparte ba-

daniami pomocniczymi (zdjęciem pantomograﬁcz-

nym, badaniem mikologicznym) wykluczają scho-

rzenia wymagające interwencji przed rozpoczęciem

leczenia protetycznego, można przystąpić do wyko-

nania protez całkowitych.

drażnić szczególnie wrażliwego miękkiego pod-

niebienia. W tych przypadkach pobieranie wyci-

sku powinno trwać możliwie krótko. Przy bardzo

wzmożonym odruchu wymiotnym można się uciec

do znieczulenia cieśni gardła i podniebienia mięk-

kiego (środkiem znieczulającym dozowanym w

spray’u), ale wtedy zwiększa się niebezpieczeń-

stwo zaaspirowania masy wyciskowej do tchawicy.

Podobnie przy niedrożności nosa – należy pochylić

głowę pacjenta bardziej ku przodowi, użyć możli-

wie malej ilości masy i maksymalnie skrócić czas

pobierania wycisku.

Wycisk anatomiczny bezzębnej żuchwy:

Dolną łyżkę wyciskową odpowiedniej wielkości

okleja się przylepcem. Po nałożeniu masy wycisko-

wej łyżkę wprowadza się do ust pacjenta i dociska

w odcinku przednim tak, by uchwyt łyżki znalazł

się w linii środkowej, a brzeg łyżki był w części

przedniej między dolną wargą, a przednią częścią

wyrostka zębodołowego żuchwy. Następnie pacjent

powoli wysuwa język do przodu i ku górze – jedno-

cześnie w miarę wysuwania języka dociska się łyż-

kę w części dystalnej. Wysuwający się język zwęża

się u nasady, przez co między językiem a żuchwą

powstaje przestrzeń, którą wypełnia masa wycisko-

wa stwarzając korzystne warunki dla ukształtowa-

nia właściwego wycisku. Po pobraniu wycisków

należy na każdym z nich narysować zasięg łyżki in-

dywidualnej. Łyżka indywidualna powinna pokry-

wać nieruchomą błonę śluzową podłoża. Uchwyty

łyżek indywidualnych, o odpowiedniej długości,

należy mocować w linii środkowej tak, by tworzyły

przedłużenie wyrostka. W szczęce uchwyt można

przesunąć nieco podniebiennie tak, by nie przeszka-

dzał w ruchach czynnościowych warg.

Wyciski anatomiczne

Powszechnie stosowanym materiałem do wyci-

sków anatomicznych są masy alginatowe.

Wycisk anatomiczny bezzębnej szczęki:

Przed pobraniem wycisku należy dobrać wyci-

skową łyżkę standardową. Dobranie odpowiedniej

łyżki jest okazją do sprawdzenia drożności nosa i

stwierdzenia ew. wzmożonego odruchu wymiot-

nego. Pacjenta należy pouczyć, by otwierając usta

do wycisku nie naprężał mięśni policzków i warg.

Rozluźnienie mięśni ułatwia wprowadzenie łyżek

z masą wyciskową na właściwe miejsce. W przy-

padku wydatnych guzów wyrostka zębodołowego

szczęki z głębokimi podcieniami, należy niewielką

ilość masy wyciskowej wprowadzić do podcieni,

podobnie przy wysoko wysklepionym gotyckim

podniebieniu nałożenie masy wyciskowej na pod-

niebienie zapobiega zamknięciu powietrza i znie-

kształceniu wycisku. W czasie pobierania wycisku

pacjent powinien siedzieć z głową usytuowaną pro-

sto, lub nieco pochylony ku przodowi. Głowa po-

winna być podparta podgłówkiem. Oklejoną przy-

lepcem łyżkę z masą wyciskową wprowadza się do

ust przy rozluźnionych mięśniach policzków i warg.

Łyżkę należy najpierw docisnąć w części dystalnej,

a następnie w części przedniej tak, by nadmiar masy

wyciskowej wypłynął ku przodowi, a nie w kierun-

ku gardła. Po dociśnięciu łyżki do podłoża pacjent

wykonuje ruchy czynnościowe, dodatkowo należy

pociągnąć policzek i wargę górną tak, by wyraźnie

odbiły się na wycisku fałdy błony śluzowej i wę-

dzidełko wargi górnej. Ułatwi to późniejsze zary-

sowanie zasięgu łyżki indywidualnej.

Postępowanie w przypadku wzmożonego odru-

chu wymiotnego: do wycisku należy użyć możli-

wie niewielkiej ilości masy wyciskowej tak by nie

Dostosowanie łyżek indywidualnych,

odciążenia

Łyżki indywidualne zaopatruje się w słupki

umożliwiające ustalenie wstępnej relacji żuchwy

w stosunku do szczęki na silikonowym kęsku zwar-

ciowym (ryc. 1)(6). Po dostosowaniu łyżek indywi-

dualnych należy czynnościowo ukształtować po-

brzeże wycisków, do czego służy miękki wosk (np.

Fleksaponal). Przy dostosowaniu łyżek indywidu-

alnych i czynnościowym kształtowaniu pobrzeża,

jak i przy wyciskach czynnościowych, należy pa-

PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2

Protezy całkowite

miętać,,by eliminować możliwie wszystkie czyn-

niki zrzucające protezę z podłoża i wykorzystać

wszystkie utrzymujące protezę na podłożu”(5).

nak wyłącznie na błonę śluzową ruchomą biernie.

Taki efekt można osiągnąć przez prawidłowe do-

stosowanie łyżki indywidualnej, czynnościowym

ukształtowaniu pobrzeża i wykonaniu prawidłowe-

go wycisku czynnościowego. W przypadku całko-

witego zaniku części zębodołowej żuchwy (zupeł-

nie płaskie podłoże), zdarza się, że ruchy czynno-

ściowe przy kształtowaniu pobrzeża należy znacz-

nie ograniczyć. W tych przypadkach pacjent musi

być uprzedzony, że z niektórych ekstremalnych ru-

chów musi w nowych protezach zrezygnować.

Na modelach wstępnych wykonanych z wyci-

sków anatomicznych pozostaje odbicie zakreślo-

nego wcześniej zasięgu łyżek indywidualnych.

Miejsca podlegające odciążeniu (ruchomy wy-

rostek zębodołowy, wał podniebienny, brodawka

przysieczna) należy pogrubić by uniknąć ucisku

tych miejsc w czasie wykonywania czynnościo-

wych wycisków. Zaleca się aby łyżkę indywidu-

alną w miejscach odciążonych sperforować, w ce-

lu uniknięcia zamknięcia powietrza w tych miej-

scach, co mogłoby spowodować zniekształcenie

wycisku.

Należy dążyć by część łyżki indywidualnej, a

później protezy wykraczająca na ruchomą błonę

śluzową była czynnościowo ukształtowana. Łyżki

indywidualne wykonuje się z szybkopolimeryzu-

jącej masy akrylowej (np. Durakrol), lub z szelaku

syntetycznego. Górną łyżkę indywidualną zaopa-

truje się w niewielki uchwyt umieszczony w linii

środkowej zwykle w miejscu brodawki przysiecz-

nej. Uchwyt ten nie może być wysunięty ku przodo-

wi przed wyrostek zębodołowy, co przeszkadzałoby

w wykonywaniu ruchów czynnościowych kształtu-

jących przednią część pobrzeża wycisku. Na górnej

łyżce indywidualnej wykonuje się dodatkowo dwa

niewielkie słupki w okolicy odpowiadającej zę-

bom 17 i 27, a na dolnej łyżce w okolicy zębów 35

i 45 dla ułatwienia późniejszego wstępnego ustale-

nia relacji żuchwy w stosunku do szczęki (6). Przy

dostosowaniu łyżek indywidualnych należy wy-

eliminować możliwie wszystkie czynniki zrzuca-

jące łyżkę z podłoża. Podczas dostosowania łyżek

indywidualnych pomocne może być zastosowanie

testów Herbsta (3 testy dla szczęki i 5 testów dla

żuchwy)(3).

Przyczyny zrzucania z podłoża łyżki

indywidualnej, następnie wycisku

i protezy

Szczęka:

Wędzidełko wargi górnej i boczne przyczepy

(okolice przedtrzonowców) przy dostosowaniu łyż-

ki indywidualnej należy całkowicie eliminować

nacisk wędzidełka i przyczepów bocznych na po-

brzeże łyżki i to nie tylko przy ruchach czynnościo-

wych, ale także przy pociąganiu warg i policzków.

Żuchwa:

Wg Kőrbera wykonanie czynnościowo sprawnej

dolnej protezy jest także dziś jeszcze w wielu przy-

padkach problematyczne (5). Powierzchnia podło-

ża przyszłej protezy dolnej jest znacznie mniejsza

od podłoża protezy górnej. Czynnikami zrzuca-

jącymi protezę z podłoża mogą być: wędzidełko

wargi dolnej, boczne przyczepy mięśni policzko-

wych, wędzidełko języka oraz często aktywna bło-

na śluzowa dna jamy ustnej i sklepienia przedsion-

ka. Przy bardzo znacznym zaniku części zębodoło-

wej żuchwy, nieruchoma powierzchnia podłoża jest

znacznie ograniczona. W tych przypadkach często

zachodzi konieczność znacznego rozszerzenia pły-

ty protezy także na ruchomą błonę śluzową podło-

ża, na tyle na ile pozwoli aktywność ruchomej bło-

ny śluzowej (proteza ekstenzyjna). Na stabilność

i dobre utrzymanie protez zasadniczy wpływ ma

właściwe ustawienie zębów, tak by uzyskać zgryz

ślizgowy, tzn. wyeliminować możliwie wszystkie

przeszkody artykulacyjne. Bardzo znaczny zanik

części zębodołowej żuchwy, uważa się za wskaza-

nie do wykonania dolnej protezy ekstenzyjnej. Wg

Herbsta (3) „Pobrzeże protezy ekstenzyjnej prze-

biega na granicy ruchomej i nieruchomej błony ślu-

zowej. Proteza taka ma utrzymanie głównie na ru-

chomych częściach błony śluzowej, a szczątkowy

grzbiet wyrostka zębodołowego zapobiega jedy-

nie poziomym przesunięciom protezy”. Wydaje się

jednak, że ekstenzyjna proteza znacznie przekracza

granice ruchomej błony śluzowej, wkraczając jed-

PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2

W. Kozłowski i inni

skać i nie przemieszczać ew. ruchomego wyrostka

zębodołowego. Przed nałożeniem masy wycisko-

wej łyżkę perforuje się kilkakrotnie, aby uniknąć

uciśnięcia brodawki przysiecznej i wału podnie-

biennego. Oleisto-żywiczą masę wyciskową wyci-

ska się na specjalny papier po ca 8 cm z każdej tuby

(brązową i białą), miesza się szpatułką, aż do uzy-

skania jednolitego koloru. Następnie do masy doda-

je się ślad wody (mniej niż jedna kropla). Dodatek

wody zmniejsza przylepność masy do błony śluzo-

wej i nieznacznie przyśpiesza wiązanie masy. Gdy

masa zaczyna wiązać następuje najkorzystniejszy

czas na czynnościowe ukształtowanie pobrzeża wy-

cisku. Dodatkowo należy przez pociągnięcie wargi

i policzków wyeliminować możliwość zrzucania

wycisku, a później protezy przez wędzidełko i fał-

dy błony śluzowej.

Wyciski czynnościowe

Po dostosowaniu łyżek indywidualnych należy

pogrubić i czynnościowo ukształtować ich pobrzeże.

Do tego celu służy miękki wosk (np. Fleksaponal).

Czynnościowe kształtowane pobrzeża pozwala na

ekstenzyjne rozszerzenie wycisku (a później płyty

protezy) na bierne tkanki miękkie. U pacjentów ma-

ło aktywnych często same ruchy czynnościowe nie

wystarczają do właściwego ukształtowania pobrze-

ża – w tych przypadkach należy pacjentowi pomóc

przez pociąganie warg i policzków. Jeśli po wykona-

niu ruchów czynnościowych doszło do odsłonięcia

tworzywa łyżki indywidualnej to miejsce to należy

skorygować przez wypiłowanie i ukształtować po-

nownie. Szczególnie ważnym jest właściwe ukształ-

towanie okolicy wędzidełka języka. Od tego etapu

pracy aż do oddania gotowej protezy i przy później-

szych korektach należy starać się u pacjenta wyrobić

utratę nawyku cofania języka przy otwieraniu ust.

Materiały stosowane do wycisków

czynnościowych

Korzystne wyniki uzyskuje się przy zastosowa-

niu mas oleisto-żywiczych (np. Neogenate) (ryc. 2).

Chętnie stosowane wyciski z mas silikonowych są

bardzo efektowne, lecz wykonane na modelach

uzyskanych z wycisków masami silikonowymi pro-

tezy wykazują najczęściej słabe utrzymanie na pod-

łożu. Wydaje się, że przyczyną gorszych wyników

może być albo zbyt długie przygotowywanie masy

do wycisku, przez co masa zaczyna wiązać przed

wprowadzeniem łyżki na podłoże i po pobraniu wy-

cisku elastyczna masa charakteryzująca się pewną

pamięcią, zmienia nieco swój kształt co pogarsza

końcowy efekt. Drugą przyczyną może być ela-

styczność masy silikonowej, przez co wycisk na

podłożu utrzymuje się mocno, a nieelastyczna pro-

teza już nie.

Ryc. 1. Łyżki indywidualne ze słupkami stabilizującymi,

umożliwiającymi wstępne ustalenie relacji żuchwy do

szczęki – Machnikowski, Anulewicz (modyﬁkacja).

Wycisk czynnościowy szczęki

Prawidłowo wykonana łyżka indywidualna z

czynnościowo ukształtowanym pobrzeżem powin-

na utrzymywać się na podłożu i nie spadać przy ru-

chach czynnościowych oraz nie uciskać brodawki

przysiecznej, wału podniebiennego, a także nie uci-

Ryc. 2. Wyciski czynnościowe na łyżkach indywidual-

nych.

PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2

Protezy całkowite

zwarciowe, które będzie bardzo łatwo dostosować

w ustach pacjenta.

Dostosowanie wzorników rozpoczyna się od

wzornika górnego, przy czym po ustaleniu linii

przedniej zgryzowej i wymodelowaniu wału pod

górną wargą tak, by uzyskać odpowiedni efekt es-

tetyczny, należy na zgryzowej powierzchni wału

ukształtować linie kompensacyjne. Do tego celu

pomocna może być kalota (7). Dolny wał wzornika

kształtuje się tak by uzyskać wysokość jak najbar-

dziej zbliżoną do zwarcia centralnego. Należy tak-

że zindywidualizować wysokość trójkąta Bonvilla.

Do tego celu może służyć modyﬁkacjaartykulatora

„HP3” polegająca na możliwości przesuwania za-

gipsowanego na górnym ramieniu modelu robocze-

go, z którym jest połączony roboczy model dolny

(ryc. 4). W powierzchni górnego wału umieszcza

Wycisk czynnościowy żuchwy

Po dostosowaniu łyżki dolnej z uwzględnieniem

miejsca na wędzidełko wargi i języka oraz bocz-

nych przyczepów, podobnie jak w łyżce górnej po-

grubia się pobrzeże miękkim woskiem, a następnie

czynnościowo kształtuje. Grubszą warstwę mięk-

kiego wosku nakłada się na okolicę wędzidełka ję-

zyka, tak by czynnościowo ukształtować uszczel-

nienie tej okolicy, a także by powstało oparcie dla

języka, co daje dodatkowe utrzymanie protezy na

podłożu (5). Masę wyciskową przygotowuje się po-

dobnie jak do wycisku szczęki. W czasie fazy gęst-

nienia masy wyciskowej ruchami czynnościowymi

kształtuje się pobrzeże wycisku. Przed ostatecz-

nym utwardzeniem masy należy językowe skrzy-

dła łyżki indywidualnej docisnąć do stoku części

zębodołowej żuchwy, co odciąży kresę skośną oraz

zapobiegnie powstawaniu bolesnych odleżyn w tej

okolicy.

Gotowe wyciski czynnościowe wprowadza się

do ust pacjenta i sprawdza czy uchwyt i wypustki

nie przeszkadzają w przymknięciu ust do pozycji

spoczynkowej. Następnie przygotowuje się wałek

z gęstej masy silikonowej, nakłada go między łyż-

ki i wstępnie ustala relację żuchwy w stosunku do

szczęki (ryc. 3).

Ryc. 4. Artykulator z możliwością przesuwania górnego

ramienia (dla określenia indywidualnej wysokości trój-

kąta Bonvilla).

się 2 bolce w okolicy odpowiadającym zębom 14 i

24 (ryc. 5). W czasie ustalania zwarcia centralnego

rejestruje się dodatkowo relacje żuchwy w stosun-

ku do szczęki podczas ruchów atrykulacyjnych ze

skrajnym przesunięciem żuchwy w lewo i prawo

(ryc. 6). Przed zagipsowaniem dolnego modelu,

przesuwa się połączone modele do momentu kiedy

bolce będą dokładnie traﬁaćwpunktyzaznaczone

przy ustalaniu relacji żuchwy. W ten sposób uzy-

skuje się właściwą zindywidualizowaną wysokość

trójkąta Bonvilla (ryc. 7). Następnie dostosowuje

się powierzchnię wałów zwarciowych tak, by uzy-

skać tak zwany zgryz ślizgowy, to znaczy maksy-

malny kontakt powierzchni wału dolnego i górnego

Ryc. 3. Wstępne ustalenie relacji żuchwy w stosunku do

szczęki na silikonowym nośniku zwarciowym.

Wykonane z wycisków modele jeszcze przed od-

dzieleniem ich od gipsu, osadza się na podstawie

pobranego wcześniej kęska silikonowego w arty-

kulatorze, z podpórką ustalającą wysokość zwar-

cia. Po usunięciu wycisków wykonuje się wzorniki

PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: