Informacja o pacjencie (karta badań) data ……………
Imię i nazwisko ……………………………………………………………… wiek …………...
Adres ……………………………………………………………………………………………….
Telefon …………………………………………… e-mail: ………………………………….
Zawód/rodzaj wykonywanej pracy …………………………………………………………………
hobby ……………………………………………………………………………………………….
Przyczyna zgłoszenia się na wizytę:
emergency nowa dolegliwość starsza dolegliwość przewlekły ból wellness
Czy występuje ból? Tak (zaznacz ból na skali)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nie
KickN