ZAKRZEPIC1.docx

ZAKRZEPICA 


Co to jest zakrzepica?

dr med. Marzena Frołow
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum 

Przyczyny zakrzepicy

Zakrzepica żylna polega na tworzeniu się skrzepów krwi w żyłach nóg.

Najczęściej rozpoczyna się ona w żyłach znajdujących się w mięśniach łydek i, stamtąd, przechodząc do coraz większych żył, może wędrować ku górze do żył znajdujących się na udzie, a niekiedy nawet w miednicy i jamie brzusznej. W rzadkich przypadkach fragmenty skrzepów mogą się odrywać i przemieszczać z prądem krwi w kierunku serca i płuc, stając się przyczyną zatorowości płucnej. Zatorowość płucna często przebiega bezobjawowowo i chory dowiaduje się o niej "przy okazji" innych badań. 

Jeśli skrzep jest dostatecznie duży, po dotarciu do płuc może spowodować zaczopowanie, czyli zator tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień (zatorowość płucną). Jeśli zatkane naczynie ma dużą średnicę, jego zamknięcie powoduje zawał i obumarcie dużego fragmentu płuca, co może być przyczyną poważnych objawów chorobowych, takich jak: 

- gwałtowna duszność
- silne bóle w klatce piersiowej
- kaszel z krwiopluciem
- a w cięższych stanach wstrząs ze spadkiem ciśnienia tętniczego i utratą przytomności.

Uwaga! Ciężka zatorowość stanowi zagrożenie życia chorego.

Ryc. 1. Zakrzepica najczęściej rozpoczyna się w żyłach znajdujących się w mięśniach łydek. Przechodząc stamtąd do coraz większych żył, może wędrować ku górze do żył znajdujących się na udzie, a niekiedy nawet w miednicy i jamie brzusznej 

Sprawdź swoje ryzyko zakrzepicy

Zakrzepica częściej występuje u niektórych osób i w pewnych określonych sytuacjach. Największe ryzyko zakrzepicy i zatorowości płucnej występuje u osób, które przebywają w szpitalu i mają ograniczoną zdolność poruszania się. Ryzyko u tych osób jest jednak dość dobrze znane i z racji hospitalizacji osoby te często oprócz leczenia swojego schorzenia otrzymują odpowiednie leczenie profilaktyczne, które ma za zadanie zmniejszyć ryzyko zakrzepicy.

Nie tylko jednak w trakcie pobytu w szpitalu może wzrastać ryzyko zakrzepicy, istnieje wiele innych sytuacji, które mogą się przyczyniać do jej rozwoju. Warto znać takie stany lub co jakiś czas sprawdzać, czy nasz stan zdrowia i towarzyszące okolicznoścu nie stanowią zagrożenia.

Poniżej przedstawiono najczęstsze sytuacje, w których należy liczyć się z możliwością wystąpienia zakrzepicy i rozważyć stosowanie odpowiedniej profilaktyki.

Masz wysokie ryzyko zakrzepicy, jak najszybciej porozmawiaj ze swoim lekarzem

- Cierpisz na porażenie nóg 
- Niedawno uległaś/uległeś wypadkowi: upadek z wysokości lub komunikacyjny 
- Aktualnie leżysz w szpitalu 
- Niedawno przeszłaś/przeszedłeś dużą operację, np. na jamie brzusznej 
- Niedawno przeszłaś/przeszedłeś operację ortopedyczną wymiany dużego stawu kolanowego lub biodrowego

Masz umiarkowane ryzyko zakrzepicy, przy najbliższej okazji porozmawiaj ze swoim lekarzem

- Masz >65 lat 
- Wybierasz się w dłuższą podróż (>4 h) samochodem, autokarem, samolotem 
- Leczysz się z powodu nowotworu , jesteś w trakcie chemioterapii 
- Masz złamaną lub zwichniętą nogę unieruchomioną w gipsie lub niedawno przebyłaś/przebyłeś operację zespolenia kości i nie stosujesz profilaktyki przeciwzakrzepowej 
- Stosujesz środki antykoncepcyjne lub hormonalną terapię zastępczą 
- Jesteś w ciąży lub niedawno urodziłaś dziecko 
- Cierpisz na niewydolność krążenia 
- W przeszłości miałaś/miałeś zakrzepicę 
- Twoi najbliżsi krewni chorowali na zakrzepicę lub zatorowość płucną 
- Musisz leżeć w łóżku dłużej niż 3 dni 
- Masz znaczną nadwagę lub cierpisz na otyłość 

Masz niskie ryzyko zakrzepicy, utrzymuj dotychczasowy styl życia
Sprawdź ponownie swoje ryzyko, jeśli zajdą jakieś zmiany w stanie Twego zdrowia.

- Jesteś aktywna/aktywny 
- Masz >40 lat 
- W Twojej najbliższej rodzinie nikt nie cierpiał na zakrzepicę lub zatorowość płucną 
- Nie chorujesz na żadną poważną chorobę 
- Nie stosujesz antykoncepcji hormonalnej ani hormonalnej terapii zastępczej

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych

W zależności od miejsca, w którym powstaje zakrzep, wyróżniamy zakrzepicę: 

- dystalną, czyli taką, która dotyczy dalszego odcinka kończyny; jest to najczęstszy typ zakrzepicy, dotyczy żył łydki; zwykle przebiega bezobjawowo, ustępuje samoistnie i wiąże się z małym ryzykiem klinicznie istotnej zatorowości płucnej; może ulegać powiększaniu do zakrzepicy proksymalnej 
- proksymalną, która dotyczy żyły podkolanowej, żył udowych, żył biodrowych i żyły głównej dolnej; zwykle objawowa, stwarza duże zagrożenie masywną zatorowością płucną 
- obrzęk bolesny jest to ostra postać masywnej zakrzepicy żylnej większości żył odprowadzających krew z kończyny, z bólem i bardzo dużym obrzękiem. 

Objawy zakrzepicy żył kończyny dolnej

- ból łydki podczas chodzenia
- obrzęk łydki lub całej kończyny zwykle jednostronny
- bolesność uciskowa, niekiedy z bólem kończyny również w spoczynku
- ocieplenie kończyny 
- poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się przy uniesieniu kończyny pod kątem 45°
- czasem stan podgorączkowy lub gorączka.

Należy pamiętać, że nie każdy obrzęk kończyny oznacza zakrzepicę. Często symetryczne obrzęki łydek, nasilające się pod koniec dnia występują w żylakach, niewydolności krążenia, czy nadciśnieniu tętniczym.

Zakrzepica żylna może spowodować uszkodzenie zastawek żył głębokich, co powoduje, że krew zamiast krążyć w żyłach i odpływać z nóg w kierunku serca ma tendencję do opadania własnym ciężarem do najniższych części kończyny i zalegania w okolicach stawów skokowych. Długotrwałe zaleganie krwi powoduje wzrost ciśnienia w żyłach, ich poszerzenie, a następnie wiele niekorzystnych, zbliżonych do stanu zapalnego zjawisk w tkankach otaczających naczynia. Objawia się to początkowo obrzękami wokół kostek, 
a następnie całych łydek. W razie braku właściwego postępowania dalszy rozwój zmian może doprowadzić do powstawania zmian skórnych, a nawet niegojących się ran - owrzodzeń żylnych.

Zapobieganie takiemu rozwojowi wydarzeń polega w pierwszej kolejności na systematycznym noszeniu odpowiednio dobranych podkolanówek lub pończoch uciskowych. Dodatkowo wspomagająco można stosować ćwiczenia i zabiegi odwracające skutki nadciśnienia żylnego w dolnych partiach kończyn. Należą do nich: 

- spanie w nocy z nieznacznie uniesionymi kończynami (np. podkładanie 3-4-centymetrowychm podkładek pod nogi łóżka)
- częsty odpoczynek z kończynami uniesionymi (np. opieranie nóg na krześle, biurku itp.)
- gimnastyka wzmacniająca mięśnie łydek (siła mięśni łydek wpływa na tzw. pompę mięśniową, której działanie ułatwia odpływ krwi żylnej): stawanie na palcach, unoszenie palców stóp w pozycji stojącej
- ćwiczenie polegające na unoszeniu nóg powyżej serca (mniej wprawni mogą je wykonywać przy ścianie, opierając o nią uniesione kończyny)
- ćwiczenia polegające na zginaniu i prostowaniu stóp. Wariant tego ćwiczenia polega na zginaniu i prostowaniu stóp podczas poprzedniego ćwiczenia, czyli gdy nogi są uniesione. Ćwiczenie należy kontynuować aż do chwili, gdy nogi zbledną. Następnie należy posiedzieć chwilę na krześle lub łóżku, tak by zwisały one swobodnie nad podłogą do chwili ponownego zaróżowienia. Takie ćwiczenia należy wykonywać w cyklach 6-7 powtórzeń 3-4 razy dziennie.

W niewydolności żylnej zaleca się również: 

- intensywny marsz (ale nie stanie i nie dreptanie w miejscu)
- jazdę na rowerze (również stacjonarnym)
- pływanie

Bardzo istotna jest normalizacja masy ciała.

Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych

Najczęstszą przyczyną zakrzepicy w tym miejscu jest ucisk na żyłę wywierany przez struktury kostne.

Zespół Pageta i Schroettera

Zespołem Pageta i Schroettera określa się zakrzepicę żyły podobojczykowej (ryc.), która objawia się bólem, obrzękiem i sinawym zabarwieniem skóry, zwykle całej kończyny górnej. 

Najczęstszą przyczyną zakrzepicy w tym miejscu jest ucisk na żyłę wywierany przez struktury kostne: obojczyk i pierwsze żebro, nadmiernie rozwinięte mięśnie (tzw. pochyłe) lub mięsień piersiowy.

Żyła podobojczykowa już w warunkach prawidłowych przechodzi przez dość ciasną przestrzeń pomiędzy tymi strukturami, a u niektórych osób mogą występować wrodzone nieprawidłowości rozwoju kości oraz mięśni ramion i szyi, np. zbyt długie żebro, dodatkowe lub nieprawidłowo przebiegające więzadła lub żebra dodatkowe tzw. żebra szyjne. W takich sytuacjach przestrzeń, w której przebiegają naczynia jest wyjątkowo ciasna i może wówczas dochodzić do powtarzalnego ucisku na żyłę; powtarzalne urazy 
naczynia i zwolnienie przepływu mogą prowadzić do zakrzepicy.

W takich przypadkach wystąpienie zakrzepicy uważa się za żylny objaw tzw. zespołu górnego otworu klatki piersiowej.

Objawy

- ból, obrzęk i zasinienie ręki nierzadko związane z urazem, przeciążeniem, dużym wysiłkiem fizycznym lub utrzymywaniem kończyny przez długi czas w przymusowym ułożeniu.

Rozpoznanie

Nasilone objawy kliniczne, zwłaszcza ból i obrzęk, sprawiają, że chorzy zwykle szybko szukają porady lekarza. 

Rozpoznanie najczęściej ustala się na podstawie badania USG, w którym stwierdza się obecność skrzeplin w żyle i brak przepływu krwi. Widoczne są też poszerzone okoliczne żyły, które wytwarzają tzw. krążenie oboczne. Badanie ultrasonograficzne wykonuje się również w trakcie leczenia w celu oceny jego skuteczności.

Rzadziej, zwykle w przypadku wątpliwości w badaniu USG, wykonuje się badanie wenograficzne. Wenografia jest dokładniejszym badaniem, pozwala zwłaszcza na dokładniejszą ocenę żyły w klatce piersiowej. Jest jednak badaniem inwazyjnym, z narażeniem na promieniowanie rentgenowskie i koniecznością dożylnego podania środka kontrastowego, który może powodować działania niepożądane.