Diagnoza i leczenie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.pdf

Psychiatria

PRACA POGLĄDOWA

tom 4, nr 4, 160–174

ISSN 1732–9841

Jolanta Rabe-Jabłońska

Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Diagnoza i leczenie zaburzenia

obsesyjno-kompulsyjnego

Diagnosis and therapy of obsessive-compulsive disorder

Abstract

OCD is a disorder, which etiology is not clear, probably both psychological and biological. Significant meaning

have functional disorders of basal ganglia, frontal lobe and thalamus and disorders of serotoninergic, noradrener-

gic and dopaminergic transmission. OCD, which demands therapy is regarding 2–3% of general population. The

diagnosis of OCD is not based on neuroimaging studies or neuropsychological data mostly on the clinical picture,

significant disorders of functioning and severe discomfort of patient. OCD therapy in children and adolescents as

well as mild OCD in adults starts from CBT. If results are poor and in adults with severe OCD, significant disordered

functioning we start with pharmacotherapy and CBT. Frequency of CBT (1/day–1/month) and number of sessions

(10–30) are depended from age, severity of OCD symptoms, patient’s discomfort, and results of therapy. After

significant improvement of mental state, CBT ought be continued for 3–6 months. Drugs approved by FDA for

treatment of OCD: clomipramine, SSRI: fluoxetine, fluovoxamine, sertraline, and paroxetine are used in higher

doses than in depression (in doses close to the upper limit of therapeutic range) and during 8–12 weeks to

assessment of results pharmacotherapy. Suggested time of maintenance therapy is 1, 2 years and longer. If effects

of pharmacotherapy are only partial, we can use augmentation, but data regarding this problem are not from RTC

studies, and the effects of this therapy are not clear. In the most of standards of OCD treatment if three consecu-

tive adequate treatments are ineeficient, we can diagnose refractory OCD. In patients with refractory OCD we can

used combined pharmacotherapy: 2–3 drugs used for treatment OCD, but we must remember about possibility of

occurrence of serotonine syndrome.

key words: obsessive-compulsive disorders, diagnosis, therapy

Wstęp

Celem pracy jest przedstawienie informacji na temat

diagnozowania zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

(OCD, obsessive-compulsive disorder ) oraz najnowszej

wiedzy dotyczącej zasad jego terapii.

świecie klasyfikacji zaburzeń psychicznych — Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders, IV Edition

(DSM-IV) oraz International Classification of Diseases,

X Edition (ICD-10) [1, 2], a także z najnowszego, wy-

danego w 2006 roku, przewodnika leczenia OCD

— Obsessive-compulsive disorder : Core interventions

in the treatment of OCD and body dysmorphic disor-

der . The National Clinical Practice Guideline Number

31 , przygotowanego przez National Collaborating

Centre for Mental Health w ramach działań NICE

( National Institute for Health and Clinical Excellence) ,

opublikowanego przez The British Psychological So-

ciety and the Royal College of Psychiatrists [3]. Prze-

wodnik ten stworzono, wykorzystując informacje z naj-

ważniejszych publikacji znanych badaczy OCD (np.

Metoda

Informacje zawarte w artykule przedstawiono na pod-

stawie kryteriów diagnostycznych OCD pochodzących

z dwóch najważniejszych i najbardziej znanych na

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. med. Jolanta Rabe-Jabłońska

Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych

Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

ul. Czechosłowacka 8/10, 92–216 Łódź

tel.: (0 42) 675 73 71

e-mail: jabl@csk.am.lodz.pl

160

www.psychiatria.viamedica.pl

Jolanta Rabe-Jabłońska, Diagnoza i leczenie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

Zohara, Hollandera) dotyczących etiopatogenezy, epi-

demiologii OCD oraz badań RTC (randomizowanych,

kontrolowanych placebo) na temat skuteczności

terapii behawioralnej (BT, behavioral therapy ), terapii

poznawczej (CT, cognitive therapy ), terapii behawio-

ralno-poznawczej (CBT, cognitive behavioral therapy )

i innych psychologicznych interwencji, a także farma-

koterapii OCD, które ukazały się do 2005 roku.

objawy są źródłem lęku (obsesje), czy też służą jego zmniej-

szeniu (kompulsje). W ICD-10 postawiono również wy-

maganie, aby objawy trwały co najmniej 2 tygodnie [1].

Autorzy DSM-IV wprowadzili pojęcie OCD ze słabym

wglądem, stosowane wówczas, gdy pacjent przez

istotną część czasu trwania objawów nie postrzega

ich jako przesadnych czy też pozbawionych sensu,

a w wyjątkowych przypadkach jest nawet całkowicie

bezkrytyczny, to znaczy przekonany o zasadności czyn-

ności przymusowych i sensowności absurdalnych tre-

ści myśli natrętnych. Niektórzy autorzy proponują

wówczas rozpoznanie tak zwanej psychotycznej po-

staci OCD [2].

W piśmiennictwie spotyka się również termin „zacho-

Wyniki

Obraz kliniczny zaburzenia

obsesyjno-kompulsyjnego

O rozpoznaniu OCD decydują: obraz kliniczny, sto-

pień zaburzeń funkcjonowania oraz dyskomfort pa-

cjenta. Zaburzenie OCD charakteryzuje się obsesjami

i kompulsjami. Zgodnie z kryteriami IV wersji Diagno-

stic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-

IV) [2] — klasyfikacji zaburzeń psychicznych wydanej

przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne

— OCD można rozpoznać wówczas, gdy:

1) występują obsesje lub/i kompulsje;

2) pacjent postrzega swoje objawy jako przesadne

lub nawet pozbawione sensu (nie zawsze dotyczy

to dzieci);

3) wyżej wymienione objawy są powodem zmartwień

i cierpienia pacjenta, zajmują mu wiele czasu (co

najmniej 1 godz./dzień), istotnie zaburzają co-

dzienną aktywność zawodową, szkolną, funkcjo-

nowanie w społeczeństwie oraz relacje z innymi

ludźmi;

4) jeśli występują inne zaburzenia psychiczne, dia-

gnozowane na osi I, to treści objawów obsesyjno-

kompulsyjnych nie ograniczają się wyłącznie do

typowych dla tych zaburzeń, na przykład natręt-

nych myśli dotyczących jedzenia, masy ciała, ćwi-

czeń fizycznych u pacjentów z rozpoznaniem ja-

dłowstrętu psychicznego, ruminacji u osób z de-

presją, natrętnych myśli na temat swojego wyglą-

du i kompulsyjnego sprawdzania swego odbicia

w lustrze lub tuszowania rzekomej wady u osób

z dysmorfofobią (BDD, body dysmorphic disorder ),

natrętnych myśli na temat chorób u pacjentów hi-

pochondrycznych;

5) zaburzenie to nie jest wynikiem używania różno-

rodnych substancji, na przykład substancji psycho-

aktywnych, leków.

Klasyfikacja ICD-10 nie zawiera kryterium 3 i 4. W tej

klasyfikacji rozróżnienie między obsesjami a kompul-

sjami opiera się na ustaleniu, czy są to myśli, wyobra-

żenia, impulsy (obsesje) czy też działania (kompulsje),

natomiast w DSM-IV istotne znaczenie ma to, czy

„zacho-

wania obsesyjno-kompulsyjne”. Nie jest on jedno-

znaczny z rozpoznaniem OCD, lecz używa się go wte-

dy, gdy nasilenie objawów nie jest duże, nie zabu-

rzają one istotnie codziennego funkcjonowania pa-

cjenta na wszystkich polach i nie powodują u niego

poważnego dyskomfortu psychicznego. W takich przy-

padkach można rozpoznać subkliniczną postać

subkliniczną postać

OCD. Obsesje i kompulsje definiuje się rozdzielnie,

chociaż najczęściej współistnieją ze sobą.

Obsesje

Obsesje to nawracające uporczywie, bez udziału woli

danej osoby, a nawet wbrew jej wysiłkom przeciwsta-

wiania się, myśli, impulsy lub wyobrażenia. Są one

rozpoznawane jako własne, a nie obce, narzucone

z zewnątrz, chociaż najczęściej oceniane jako niepraw-

dziwe lub absurdalne i odczuwane jako nieprzyjem-

ne, stresujące. Należy je odróżnić od zamartwiania się

o realne problemy dnia codziennego. Jeśli obsesje

występują przez lata, to z czasem niknie przeciwsta-

wianie się im oraz osłabia się poczucie ich bezsen-

sowności, co bywa powodem trudności diagnostycz-

nych, na przykład odróżnienia obsesyjnych myśli od

urojeń. Brak pełnego krytycyzmu oraz słabe przeciw-

stawianie się często występują u małych dzieci z OCD.

Obsesje

Obsesje mogą występować w kilku postaciach: ob-

sesyjne myśli, ruminacje, wątpliwości, impulsy oraz

obsesyjne obawy (fobie). Obsesyjne myśli

Obsesyjne myśli to powta-

rzające się słowa lub całe frazy, rymy, najczęściej

o nieobojętnej treści, na przykład o treści obscenicznej

u religijnych osób. Obsesyjne wyobrażenia

Obsesyjne myśli

Obsesyjne wyobrażenia mają

zwykle charakter powracających uporczywie żywych

wyobrażeń scen o treściach gwałtownych, agresyw-

nych, obscenicznych, często też dotyczą bulwersują-

cych pacjenta praktyk seksualnych. Obsesyjne rumi-

Obsesyjne wyobrażenia

Obsesyjne rumi-

nacje są powtarzającymi się frazami o charakterze

zmartwień dotyczących błahych, realnych i prawdopo-

dobnych zdarzeń, ale także absurdalnych, na przykład

końca świata. Obsesyjne wątpliwości

Obsesyjne wątpliwości to powtarzają-

ce się treści będące wyrazem niepewności danej osoby

Obsesyjne wątpliwości

www.psychiatria.viamedica.pl

161

wania obsesyjno-kompulsyjne”

OCD.

Obsesje

nacje

Psychiatria 2007, tom 4, nr 4

w stosunku do wcześniejszych działań, na przykład

„czy żelazko zostało wyłączone?”, „czy nie wybuch-

nie pożar?”. Charakterystyczną cechą tych nawraca-

jących wątpliwości jest ich niezasadność, ponieważ

osoba tak wykonuje działania będące ich przedmio-

tem, że nie ma żadnego niebezpieczeństwa. Obse-

Obse-

mi lub rytuałami złożonymi z wielu zachowań, wyko-

nywanych w określony sposób, w ustalonym porząd-

ku. Pacjent ma świadomość ich bezsensowności, lecz

odczuwa silny przymus prowadzący w końcu do ich

wykonania. Powstrzymywanie kompulsji zwykle wią-

że się z narastaniem niepokoju i lęku, wykonanie ich

obniża zazwyczaj (choć najczęściej na krótki okres)

poziom lęku spowodowanego obsesjami. Zazwyczaj

obsesje i kompulsje występują jednocześnie (np. przy-

mus wielokrotnego mycia rąk łączy się z natrętnymi

myślami na temat zabrudzenia się, zakażenia się), cho-

ciaż u młodszych dzieci z OCD mogą się pojawiać tyl-

ko kompulsje. Czasem są one błędnie rozpoznawane

jako tiki i w związku z tym niewłaściwie, bez efektu

leczone lub są kwalifikowane przez otoczenie jako

zwykłe niegrzeczne zachowanie (np. wielokrotne trza-

skanie drzwiami, gaszenie i zapalanie światła) i wyko-

nujące je dzieci zostają ukarane. Dopiero dołączenie

się obsesji i/lub lepszy kontakt emocjonalny i intelek-

tualny z dzieckiem umożliwiają postawienie właści-

wego rozpoznania i rozpoczęcie adekwatnego postę-

powania terapeutycznego. Jeśli u dzieci starszych po-

jawiają się rytuały, to zazwyczaj są one znacznie mniej

skomplikowane niż u osób dorosłych. Kompulsje

syjne impulsy charakteryzuje przymus natychmiasto-

wego wykonania działania, które zazwyczaj ma cha-

rakter agresywny, niebezpieczny lub powoduje spo-

łeczne zakłopotanie, a nawet zagrożenie, na przykład

przymus ukłucia nożem drugiej osoby, wyskoczenia

z pędzącego pociągu, wykrzykiwania obscenicznych

treści w kościele. Obsesyjne fobie

Obsesyjne fobie to nawracające

uporczywie obawy i lęki przed spotkaniem z sytuacją,

osobą, przedmiotami itd., zwykle wywołującymi lęk

oraz natrętne myśli na temat unikania takich sytuacji,

na przykład uczynienia krzywdy drugiej osobie. Nie-

którzy autorzy nie wyróżniają obsesyjnych fobii, uwa-

żają, że w ich obrazie zawsze współwystępują obse-

sje, inni sądzą, że można wyróżnić obsesje mające

charakter natrętnych obaw. Obsesyjne rytuały

Obsesyjne fobie

Obsesyjne rytuały obej-

mują skomplikowane, przeprowadzone w określony

sposób procesy myślowe, na przykład liczenie. Zwykle

są one powiązane z kompulsjami. Niektórzy autorzy

(na przykład DSM-IV) kwalifikują te objawy jako men-

Obsesyjne rytuały

Kompulsje

mogą mieć różnorodny charakter. Najczęściej spoty-

ka się jednak cztery podstawowe rodzaje: 1) spraw-

Kompulsje

men-

talne kompulsje.

Treści obsesji

spraw-

Treści obsesji mogą być bardzo różnorodne, lecz

zazwyczaj można je zakwalifikować do jednej z sze-

ściu następujących kategorii: 1) agresja, 2) porządek,

3) brud i zarazki, 4) choroba, 5) seks i 6) religia. Agre-

sywne natrętne myśli najczęściej wiążą się z atakiem

na inną osobę lub osoby, ujawnieniem złości czy za-

chowań obscenicznych w miejscu publicznym. Myśli

na temat porządku mogą dotyczyć sposobu wykona-

nia zadań, zorganizowania pracy. Natrętne myśli zwią-

zane z brudem i zarazkami zazwyczaj łączą się z obawą

uszkodzenia swego ciała lub innych osób, zarażenia

się, nabycia choroby. Uporczywe, powracające myśli

na temat choroby mają zwykle charakter powtarzają-

cych się wielokrotnie obaw o możliwość zarażenia się,

rozwoju (zwykle poważnej, zagrażającej życiu, czasem

nieuleczalnej) choroby, na przykład nowotworu, cho-

rób wenerycznych, HIV. Obsesyjne myśli seksualne

przede wszystkim dotyczą sytuacji czy praktyk, które

pacjent uznaje za wstydliwe, niedopuszczalne, na przy-

kład stosunku przez odbyt, natomiast natrętne myśli

o treści religijnej dość często mają charakter uporczy-

wie powtarzających się wątpliwości na temat podsta-

wowych zasad wiary, na przykład „czy Bóg istnieje?”

lub „czy wszystkie grzechy zostały wyznane?” (skrupu-

ły). Kompulsje

dzanie — rytuały związane ze sprawdzaniem łączą

się z obniżeniem poczucia bezpieczeństwa, 2) czysz-

czysz-

czenie, na przykład skomplikowany sposób mycia rąk,

całego ciała, czyszczenia ubrania czy mieszkania,

3) liczenie

liczenie — czasem według skomplikowanej zasady,

często połączone z nawracającymi wątpliwościami, czy

liczenie zostało wykonane prawidłowo i przymusem

rozpoczynania rytuału od początku. Zarówno natręt-

ne myśli, jak i czynności przymusowe są sprzeczne

z cechami osobowości pacjenta — egodystoniczne

egodystoniczne.

Pacjent usiłuje przeciwstawić się im, walczy z nimi. Są

one powodem jego cierpienia, odczuwania wyraźne-

go dyskomfortu psychicznego oraz w mniejszym lub

większym stopniu zaburzają jego funkcjonowanie. Jeśli

objawy te stanowią cechy i zachowania będące inte-

gralną częścią osobowości danej osoby, to znaczy są

egosyntoniczne, to rozpoznajemy wówczas osobo-

egodystoniczne

osobo-

wość obsesyjno-kompulsyjną (dawniej zwaną anan-

kastyczną) [4].

Podstawowe objawy OCD są podobne u osób wycho-

wanych w różnych kulturach, religiach, w krajach

o różnorodnej historii, jednak ich zawartość treściowa

może być odmienna i charakterystyczna dla pewnych

kręgów kulturowych czy religijnych.

Obsesyjne spowolnienie

Kompulsje są powtarzającymi się, pozornie bez-

celowymi, stereotypowymi pojedynczymi zachowania-

Obsesyjne spowolnienie jest zwykle rezultatem

obecności kompulsyjnych rytuałów lub licznych po-

162

www.psychiatria.viamedica.pl

syjne impulsy

talne kompulsje.

Treści obsesji

dzanie

czenie

liczenie

wość obsesyjno-kompulsyjną

Kompulsje

Obsesyjne spowolnienie

Jolanta Rabe-Jabłońska, Diagnoza i leczenie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

wtarzających się wątpliwości, lecz bywa, że nie ma

tych objawów, a spowolnienie jest obecne. Rozpo-

znajemy wówczas tak zwane pierwotne obsesyjne

spowolnienie. U niektórych pacjentów ma ono eks-

tremalne nasilenie, takie, że pacjent nie jest w stanie

wykonać żadnej aktywności. Obsesje i kompulsje mogą

się nasilać w niektórych sytuacjach, na przykład obse-

syjne myśli na temat zranienia innych osób mogą wy-

raźnie się nasilać w obecności ostrych przedmiotów

(w kuchni). Bywa, że prowadzi to do unikania okre-

ślonych sytuacji i rozwoju obsesyjnych fobii. Lęk jest

zawsze ważną składową OCD. Zazwyczaj kompulsje

i rytuały powodują zmniejszenie poziomu lęku, cho-

ciaż zdarza się, że również ich narastanie.

Inne objawy.

kulturowych. Korzysta się także z kwestionariuszy

przeznaczonych wyłącznie do oceny tego zaburzenia

— część z nich służy do samooceny, inne wypełnia

osoba badająca — pozwalających na diagnostykę oraz

pomiar nasilenia zaburzenia [6, 7]. Obecnie najczęś-

ciej stosuje się:

1. The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale

(Y-BOCS), która jest jedną z popularnych skal sto-

sowanych do oceny zaburzenia obsesyjno-kom-

pulsyjnego. Może ją stosować osoba badająca

bądź sam pacjent. Punktacja każdego itemu tej

skali mieści się w przedziale 0–4; maksymalna licz-

ba punktów to 40; 0–7 punktów oznacza subkli-

niczne OCD, 8–15 — łagodne, 16–23 — średnie,

24–31 — poważne, 32–40 — ekstremalne nasile-

nie objawów [8].

2. Maudsley Obsessional Compulsive Inventory to

30-punktowy inwentarz pozwalający między in-

nymi na ocenę perfekcjonizmu, uporczywego

sprawdzania, skłonności do porządkowania, obawy

przed zabrudzeniem oraz spowolnienia i wątpliwo-

ści. Inwentarz umożliwia różnicowanie obsesji i kom-

pulsji z zaburzeniami lękowymi, nie pozwala jed-

nak na rozdzielenie ich od symptomów depresji [9].

Epidemiologia zaburzenia

obsesyjno-kompulsyjnego

Zaburzenie OCD dotyczy 1–2% populacji ogólnej, cho-

ciaż w niektórych badaniach oceniano rozpowszech-

nienie nawet na 2–3%. Największe ryzyko ujawnienia

się OCD występuje między 10. a 19. rokiem życia

(w tym samym stopniu u obojga płci), przy czym czę-

ściej najpierw ujawniają się obsesje. Pierwsze objawy

pojawiają się u kobiet w wieku około 20. roku życia,

u mężczyzn — około 16. roku życia, pełnoobjawowe

zaburzenie ujawnia się u kobiet po 26. roku życia,

a u mężczyzn — po 20. roku życia [4, 5].

Wśród młodzieży dorastającej życiowy wskaźnik roz-

powszechnienia OCD wynosi 2–3%. Zaburzenie wcze-

śniej pojawia się u chłopców, z pierwszym szczytem

w okresie dojrzewania i następnym wśród młodych

dorosłych [4, 5].

Dane epidemiologiczne wskazują, że OCD jest czwar-

tym z kolei najczęściej spotykanym zaburzeniem psy-

chicznym, które występuje równie często jak astma

czy cukrzyca.

Etiopatogeneza zaburzenia

obsesyjno-kompulsyjnego

Etiologię OCD różnie tłumaczy się za pomocą rozma-

itych koncepcji. Największą rolę odegrały koncepcje

psychoanalityczne, koncepcje związane z teorią ucze-

nia się, które wskazują na znaczenie czynników psy-

chospołecznych, oraz tak zwane biologiczne (gene-

tyczne, neuroanatomiczne, zaburzenia neuroprzekaź-

nictwa, neurohormonalne, immunologiczne itd.).

Czynniki psychospołeczne

Czynniki psychospołeczne bez wątpienia odgrywają

rolę w rozwoju niektórych postaci OCD, mają również

znaczenie dla przebiegu tego zaburzenia w przypad-

ku OCD uwarunkowanych przede wszystkim czynni-

kami biologicznymi. Zgodnie z psychoanalityczną kon-

cepcją dla rozwoju nerwicy natręctw znaczenie mają:

konstytucjonalne nasilenie analno-sadystycznych im-

pulsów, przedwcześnie rozwinięte ego, silne, sztyw-

ne superego, konflikt pomiędzy id-ego-superego, uraz

w fazie analnej rozwoju psychoseksualnego.

Klasyczne sformułowania psychoanalityczne wskazują

w OCD na powiązania między regresją do fazy anal-

nej i specyficznymi mechanizmami obronnymi, takimi

jak: reakcja upozorowana, przemieszczenie i izolacja

afektu. Psychodynamiczne poglądy podkreślają na-

tomiast znaczenie psychodynamicznych stresorów

Narzędzia oceny

W badaniach epidemiologicznych OCD wykorzystuje

się między innymi Composite International Diagno-

stic Interview (CIDI) oraz Schedule for Clinical Asses-

sment in Neuropsychiatry (SCAN), Anxiety Disorders

Interview Schedule (ADIS). Composite International

Diagnostic Interview (CIDI) przygotowano z myślą

o badaniu populacji ogólnej w różnych warunkach

www.psychiatria.viamedica.pl

163

Inne objawy.

Inne objawy. U wielu pacjentów jednocześnie wystę-

puje wyraźnie obniżony nastrój, czasem jest to reakcja

na treść obsesji i kompulsji, ich uporczywość i dużą czę-

stość pojawiania się, niemożność swobodnego myśle-

nia i działania, czasem współistnienie zaburzeń afek-

tywnych. U znacznej grupy tych pacjentów są również

obecne objawy depresonalizacji [1, 2].

Psychiatria 2007, tom 4, nr 4

psychospołecznych, takich jak ciąża i poród, tłuma-

czących początek lub zaostrzenie objawów OCD, kon-

fliktów psychodynamicznych ujawniających się po-

przez objawy, opór wobec leczenia, złą współpracę

w zakresie przyjmowania leków i trudności w pozbyciu

się objawów mających specyficzne znaczenie dla pa-

cjenta lub charakterologiczną trudność w przyjmowa-

niu pomocy. Objawy OCD prawie zawsze mają zna-

czenie interpersonalne, często w postaci omnipotent-

nej kontroli członków rodziny i innych osób pozosta-

jących w znaczących relacjach z chorym. W rozwoju

OCD znaczenie mają również utrwalone schematy po-

znawcze. Ponadto u podstaw powstawania natręctw

leży skłonność do poczucia winy, związana z nadmier-

nym poczuciem odpowiedzialności, a także skłonność

do zamartwiania się, która z kolei jest wynikiem nie-

pewności i oczekiwania negatywnych konsekwencji.

Z nadmiernym poczuciem winy i zamartwianiem się

można sobie radzić w różny sposób, między innymi

poprzez nadmierną religijność, a zwłaszcza rytuały re-

ligijne zwalniające z poczucia winy, lub poprzez pra-

cę, która do pewnego stopnia przypomina ideę tera-

pii moralnej. Trzecim wreszcie sposobem radzenia

sobie są kompulsje i obsesje powstające zwłaszcza w

sytuacji braku możliwości odwołania się do rytuałów

kolektywnych, jakie wiążą się z pracą

i religią. Problem powstaje wtedy, kiedy natręctwa nie

redukują lęku albo wręcz przeciwnie, nasilają lęk i de-

presję. Objawy OCD i ich konsekwencje dla funkcjo-

nowania człowieka implikują równocześnie podatność

na lęk, unikanie i depresję oraz brak możliwości roz-

woju bardziej adaptacyjnych sposobów radzenia so-

bie z poczuciem winy i zamartwianiem się [4, 10–12].

rotoniny — kwasu 5-hydroksyindolooctowego

(5-HIAA) u osób z OCD, nieleczonych i obniżenie jego

stężenia po skutecznej farmakoterapii oraz zmniejsze-

nie gęstości miejsc wiązania klomipraminy w płytkach

krwi w OCD [15–18].

Istnieje także wiele dowodów na występowanie inne-

go mechanizmu działania leków na układ serotoni-

nergiczny w depresji i w OCD. W OCD leki te przede

wszystkim modulują stężenia serotoniny w specyficz-

nym obwodzie neuronalnym, odgrywającym istotną

rolę w patogenezie tego zaburzenia. Dłuższy jest też

w OCD okres oczekiwania na efekt leczenia, a dla uzy-

skania efektu konieczne są wyższe dawki niż w depre-

sji. Inny jest również odsetek odpowiedzi na leczenie,

na przykład inhibitory wychwytu zwrotnego serotoni-

ny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor ) (w OCD

— ok. 50%, w depresji — 68%).

Zgodnie z koncepcją Baxtera, obwód neuronalny zwią-

zany z patogenezą OCD działa w następujący sposób:

pierwotnym zaburzeniem jest nadmierna aktywacja

kory oczodołowo-czołowej, która nadmiernie aktywuje

jądra ogoniaste. Te z kolei hamują gałkę bladą i w ten

sposób znoszą jej hamujący wpływ na wzgórze. Nad-

mierne wzbudzone wzgórze ponownie zwrotnie po-

budza korę oczodołowo-czołową. Dowody na dysfunk-

cje w zakresie przedstawionego w sposób uproszczo-

ny obwodu neuronalnego w OCD pochodzą również

z rozmaitych badań neurooobrazowych [czynnościo-

wego rezonansu magnetycznego (fIMR); tomografii

emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT, single photon

emission computed tomography ); pozytronowej to-

mografii emisyjnej (PET, positron emission tomogra-

phy )] [19–27].

W powstaniu OCD prawdopodobnie ma również zna-

czenie układ noradrenergiczny. Świadczy o tym stwier-

dzana przez niektórych badaczy istotna poprawa sta-

nu klinicznego po leczeniu klonidyną, która jest wią-

zana przez receptory noradrenergiczne oraz specyficz-

ne receptory (imidazolowe i

Uwarunkowania biologiczne

W przebiegu wielu schorzeń neurologicznych, po nie-

których urazach ośrodkowego układu nerwowego czy

infekcjach tego układu występują objawy OCD związa-

ne z uszkodzeniem czynności określonych struktur mó-

zgu, na przykład pląsawica Sydenhama, choroba Hun-

tingtona, encephalitis lethargica [13, 14]. Zaburzenia

dotyczące jąder podstawy, kory oczodołowo-czołowej,

połączeń między tymi strukturami ośrodkowego ukła-

du nerwowego stwierdza się nie tylko w tych przypad-

kach, ale także w OCD bez zmian neurologicznych.

Hipoteza serotoninergiczna, chociaż najbardziej zna-

na, nie stanowi wyjaśnienia patogenezy OCD. Wśród

dowodów na rolę układu serotoninergicznego zna-

czenie mają następujące obserwacje: zwiększenie liczby

i nasilenia objawów po zastosowaniu blokerów

wychwytu zwrotnego 5-HT, stwierdzenie w płynie mó-

zgowo-rdzeniowym wzrostu stężenia metabolitu se-

-2 — heteroceptory) zlo-

kalizowane na neuronach serotoninergicznych [28].

O znaczeniu układu dopaminergicznego świadczą

obserwacje występowania poprawy lub nawet okre-

sowej remisji objawów OCD po intoksykacjach LSD

i psylocybiną, które wzmacniają transmisję serotoni-

nergiczną przez wpływ na 5-HT2AR lub 5-HT2CR,

związki OCD z zespołem Tourette’a i pozapalnym par-

kinsonizmem, wywoływanie objawów u pacjentów

z OCD poprzez zażycie kokainy — blokera presynap-

tycznego transportera dopaminy oraz uzyskiwanie po-

prawy w zakresie objawów obsesyjno-kompulsyjnych

po leczeniu blokerami dopaminy w tak zwane spek-

trum OCD (np. OCD i jednocześnie zaburzenia tikowe

164

www.psychiatria.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: