KARTA REJESTRACJI WYPADKU
1.Poszkodowany …...................................................................
ur. …..................................................................
2.Zatrudniony w …..................................................................
3.Miejsce zdarzenia ….................................................................
stanowisko- …...............................................................
4.Data wypadku- …............................. Godz. …..................
5.Rodzaj wypadku: …........................................
6.Numer protokołu: ….................... Data sporządzenia: …...................
7.Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:
8.Stwierdza się, że powyższy wypadek: JEST –
9.Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu)
10.Przekazanie wniosku do ZUS
Nr.prot- Data
Nr.dec.ZUS Data
% uszczerbku na zdrowiu Kwota
Przyczyny odmowy odszkodowania przez ZUS
dankatamiola