LOGOPEDA 1(4)/2007
Niedokształcenie mowy o typie afazji – studium przypadku
Wprowadzenie
Diagnozowanie dzieci z głębokimi zaburzeniami rozwoju mowy i języka wciąż stanowi dla logopedów praktyków nie lada wyzwanie. Powodem napotykanych trudności jest ubóstwo ogólnodostępnych metod diagnostycznych służących ocenie całego systemu językowego, mnogość klasyfikacji zaburzeń mowy, a także często nie uwzględnianie w diagnozie logopedycznej całej złożoności objawów klinicznych (specyficznych i niespecyficznych) występujących u dzieci. Niedokształcenie mowy (n. m.) o typie afazji zwane również afazją rozwojową, afazją (dysfazją) dziecięcą, alalią, niedokształceniem mowy pochodzenia korowego jest niewątpliwie zaburzeniem złożonym, rzadko opisywanym i analizowanym na gruncie naukowym.
Dla określenia zaburzeń afatycznych u dzieci używamy terminu n. m. o typie afazji, nawiązując tym samym do naukowego dorobku dr Zofii Kordyl. W swej istocie termin ten sugeruje podobieństwo wspomnianych zaburzeń u dzieci (symptomy, czasem etiopatogeneza) do afazji dorosłych, ale ich z tym zaburzeniem nie utożsamia (zaburzenia afatyczne u dzieci nakładają się na burzliwy proces rozwojowy). Co ważne dla nas, a myślimy, że również dla rodziców pojęcie n. m. o typie afazji zawiera element pomyślnej prognozy dając nadzieję na wyleczenie, czyli wykształcenie systemu językowego u dziecka [Kordyl, 1968].
Rzadko w naszej praktyce mamy do czynienia z afazją nabytą u dzieci, w której kwestia etiologii podobnie jak w afazji dorosłych nie podlega dyskusji. Zdecydowana większość przypadków to dzieci z zaburzeniami o niejasnym patomechanizmie. Badania neurologiczne tych dzieci najczęściej nie wykazują istotnych ubytków czy zmian strukturalnych w O.U.N., choć objawy kliniczne sugerują patologię mózgową i wykluczyć jej nie można.
Bez względu na to, czy rozwój mowy został przerwany, zahamowany, czy też mowa dziecka się nie rozwija, my logopedzi dokonujemy przede wszystkim oceny możliwości językowych i komunikacyjnych dziecka. Najskuteczniejszym narzędziem tej oceny wydaje się językoznawczy opis i analiza wypowiedzi małego pacjenta. Oczywiście uwzględniamy z jednej strony wiedzę na temat procesu prawidłowego rozwoju mowy dziecka [Zarębina, 1965], z drugiej- na temat objawów uszkodzeń związków paradygmatycznych i syntagmatycznych występujących w mowie dorosłych afatyków [Zarębina, 1973].
Naszym zdaniem, analogie zaburzeń afatycznych u dzieci do afazji dorosłych dotyczą w szczególności tego, co z perspektywy językoznawczej obserwujemy w mowie dziecka.
Tematem naszego referatu jest studium przypadku. Wydawało nam się istotne i interesujące zająć się tego rodzaju analizą z paru powodów:
- przedstawiając szczegółową charakterystykę mowy i możliwości komunikacji werbalnej, którymi dysponowała opisywana przez nas dziewczynka ukazujemy specyfikę zaburzeń mowy, którymi się zajmujemy;
- omawiane przez nas zaburzenia mowy są na tyle złożone i globalne, iż diagnozowanie ich wymaga wnikliwej charakterystyki i trwającej w czasie obserwacji.
Charakteryzując mowę dziecka musimy odnieść się do wszystkich podsystemów języka i wszystkich czynności mowy;
- dokonywanie analizy zjawisk językowych i jej wyniki dają podstawę do prowadzenia
planowej terapii mowy dziecka;
- ukazanie tych zjawisk na przestrzeni paru lat umożliwia sformułowanie wniosków praktycznych związanych z ogólnymi problemami dzieci z n. m., na które natrafiają one w szkole i w życiu codziennym.
Pragniemy państwu przedstawić przykład takiego opisu będącego wyrazem naszego podejścia. Musimy przy tym zaznaczyć, iż prezentowany przez nas materiał jest przygotowany z perspektywy praktyki logopedycznej, nie ma charakteru naukowego.
Przedmiotem naszej analizy będzie mowa Ani, która przebywała w ośrodku dla dzieci afatycznych w Krakowie od września 1988 do czerwca 1990 (2 lata- dość krotko ze względu na sytuację rodzinną). W chwili przyjęcia miała 7 lat i 4 m-ce (była późno skierowana do ośrodka). W początkowym okresie terapii połączonej z diagnozowaniem stwierdzono, iż słuch fizjologiczny był w normie, inteligencja w granicach przeciętnej. Nie stwierdzono porażeń i niedowładów w obrębie aparatu artykulacyjnego. Ania nie była leczona neurologicznie, EEG było w normie.
Dokładne badanie mowy dziewczynki przeprowadzono trzykrotnie:
1. styczeń-marzec 1989 (po około 5 miesiącach pobytu w ośrodku);
2. kwiecień-maj 1990 ( pod koniec pobytu w ośrodku);
3. luty 1993 (podczas wizyty, która odbyła się na prośbę rodziców; Ania była wówczas uczennicą kl. III szkoły podstawowej).
W chwili zgłoszenia do ośrodka dziewczynka mówiła dość dużo ale najczęściej niezrozumiale. Nasza decyzja o wyborze do szczegółowej analizy dziecka, które od początku pobytu w ośrodku komunikowało się przy pomocy mowy, a nie tylko przy pomocy gestów nie jest przypadkowa. Dziewczynka, której mowę tu prezentujemy radziła sobie lepiej, niż większość dzieci przyjmowanych do ośrodka, a jednak mimo intensywnej terapii jej trudności werbalne utrzymywały się długo, ustępowały wolno, a ich ślady są obecne do tej pory.
Zgodnie z tym, co powiedziano we wstępie, analizę mowy prowadzono w oparciu o schemat językoznawczy, tj. wyodrębniając zaburzenia na poziomie fonetyczno – fonologicznym, zasobu części mowy i możliwości fleksyjnych oraz składni w wypowiedziach samodzielnych dziecka.
Przykładowe próby, które były wykorzystywane w trakcie badania to: powtarzanie sylab, wyrazów, później zdań; nazywanie obrazków (pojedynczych przedmiotów i obrazków sytuacyjnych); rejestrowanie rozmowy w trakcie zabawy z koleżanką; kwestionariusz fonologiczny [Styczek, 1982]; próby z TSJ [Tarkowski, 1992]; w dalszym etapie próby czytania i pisania.
Analiza przedstawiona poniżej oparta jest głownie na porównaniu danych z 1) i 3) etapu badania (w odstępie 3 lat).
1. Fonetyka i fonologia
Ania nie miała poważniejszych trudności artykulacyjnych. W chwili rozpoczęcia terapii powtarzała wszystkie głoski z wyjątkiem : [ś], [ć] (czasem [ź]) oraz [š], [ž], [č], [2 ], [r], które to głoski zastępowała w izolacji i wyrazach (nie zawsze konsekwentnie i jednakowo: dentalizowane przez [s] lub [z], a [r] przez [l]).
Po 4 latach terapii Ania realizowała w izolacji prawidłowo wszystkie głoski. W wyrazach szereg dziąsłowy był realizowany dziąsłowo-palatalnie. Dystrybucja głosek w obrębie trzech szeregów nie była dostatecznie utrwalona.
W badaniu słuchu fonemowego (tablicami I. Styczek) stwierdzono zaburzenia w obrębie opozycji dźwięczna : bezdźwięczna, twarda : miękka, przedniojęzykowa : tylnojęzykowa, ustna : nosowa (w obrębie samogłosek) oraz opozycji stopnia zbliżenia narządów artykulacyjnych.
Mimo ćwiczeń ten stan utrzymywał się i rozróżnianie paronimów stanowiło trudność także podczas ostatniego badania. W mowie dziewczynki odnotowano występowanie wszystkich opozycji fonologicznych, z wyjątkiem opozycji samogłosek ustnej : nosowej. Przy powtarzaniu lub samodzielnym nazywaniu występowały liczne substytucje fonemowe dotyczące wszystkich opozycji fonologicznych. Były one nie tylko liczne, ale co istotne różnokierunkowe i nieregularne.
Bardzo charakterystyczne dla mowy Ani były przedstawione poniżej substytucje fonemowe:
Ze względu na miejsce artykulacji kosa - posa
Tylna na przednią kaczka - taska
i odwrotnie hałas - faŁAs
Ten rodzaj substytucji wycofał się najszybciej. Ich pojawianie się w 3) badaniu miało charakter sporadyczny i dotyczyło częściej zastępowania tylnych przez przednie, np.:
kran - tran,
gar - bar
niż odwrotnie
mydło - mygŁo
Ze względu na sposób artykulacji substytucje fonemowe dotyczą opozycji zwarto- -szczelinowa : szczelinowa, np.:
budzik – buz’ik
piece -pese
Ale też odwrotnie parasol - pacol
bazie - bace
zupę - ż upe
Substytucje polegające na zastępowaniu zwarto-szczelinowej przez szczelinową były stosunkowo trwałe. W ostatnim badaniu zanotowano, np.:
dzwony - zvony
klucze - kluše
Początkowo bardzo liczne są substytucje w obrębie opozycji miękkości (palatalne : niepalatalne w obie strony), np.:
grzebień - ebeń
liski – lysk’i
Ale też
pytała – p’itala
wyje - viJe
Pod wpływem ćwiczeń ten rodzaj substytucji zmniejszył wyraźnie swe natężenie. Były one nieliczne i pojawiały się nieregularnie. Zwykle twarda zastępowała miękką. Jest to zjawisko dość charakterystyczne dla mowy dzieci afatycznych. Oto przykłady:
krawiec - kraveš
patelnia - patelna
chłopiec - xŁopes
Opozycja dźwięczności realizowana była od początku lepiej niż poprzednie, choć występowały też dwukierunkowe substytucje, np.:
grabie -rape
Ale też telefon - televon
siekiera - egela
Skłonność do udźwięczniania utrzymała się, choć w obrębie tej opozycji było coraz mniej substytucji i pojawiały się nieregularnie, np.:
Tomek - domek
pierze - b’ieže
do koszenia - do kožeńa
Początkowo typowe w mowie dziewczynki było zastępowanie rożnych głosek fonemem [l], np.:
drzewo - levo
dzwonek - lonek
niebo - lebo
świeczka - lesta
siostra - lośka
książka - lonska
Fonem [l] zastępował na ogół fonemy trudniejsze, równocześnie dochodziło też często do upraszczania grupy spółgłoskowej. Ostatnie badanie wykazało, iż fonem [l] pojawiał się jedynie i to sporadycznie jako substytut fonemu [Ł], np.:
kałamarz - kalamaš
łożko - luško
Przejdziemy teraz do charakterystyki obserwowanych w mowie Ani zmian fonetycznych w budowie wyrazu. Zaczniemy od bardzo licznych i najdłużej utrzymujących się, a wcześniej już wspomnianych uproszczeń grup spółgłoskowych. Początkowo występowały one najczęściej w nagłosie wyrazów np.:
klucz - tus
ptaki - taki
kwiaty - faty
Ale też w środgłosie
piłka – p’ika
lustro - Łuso
Wiemy, że uproszczenia są jednym ze sposobów radzenia sobie z wypowiadaniem grupy spółgłoskowej. Mogą się też pojawić: rozbicie przez samogłoskę (ale to uważamy już za postęp) lub metateza elementów grupy. Uproszczenia zbitek spółgłoskowych były liczne, ale najmniej wpływały na niezrozumiałość mowy.
Z biegiem lat Ania radziła sobie coraz lepiej z realizacją grup spółgłoskowych, często występowały obok siebie niepoprawna i poprawna realizacja, np.:
ganek ale też garnek
Łane ale też Ładne
v’iežeta ale też v’ieženta
Kolejną grupą zniekształceń, które szybciej niż poprzednia ustępowały w trakcie terapii, są uszkodzenia nagłosu, śródgłosu i wygłosu, czyli elizje (redukcje). U Ani występowały one głownie w nagłosie i dotyczyły jednej lub dwóch sylab, np.:
okulary - laly
filiżanka - lanka
samolot - lolot
w środgłosie
parasol - pacol
sałata - sata
nożyczki - ńiski
W wygłosie uszkodzenie dotyczyło na ogół jednej sylaby lub głoski, np.:
stół - tu
kij - ki
Ustępowanie elizji miało bardzo poważny wpływ na poprawę mowy Ani pod względem jej zrozumiałości (zachowana ilość sylab - schemat wyrazu). W ostatnim badaniu elizje występowały rzadko, choć też się pojawiły, np.:
numerki - merki
biel...
agga3339