Wniosek o dofinansowanie zadań z zakresu profilaktyki uzależnień i negatywnych zjawisk społecznyc.doc

(pieczątka szkoły / placówki )

(miejscowość,  data)

WNIOSEK

o dofinansowanie zadań

z zakresu  profilaktyki uzależnień

i negatywnych zjawisk społecznych

wśród dzieci i młodzieży

A / Dane o szkole / placówce :

              Ilość uczniów

              Ilość uczniów objętych pomocą MOPS

              lub inną formą pomocy socjalnej

              Ilość uczniów z tzw. „grupy ryzyka”

              Czy w szkole / placówce jest :

Tak

nie

              Pedagog szkolny

              Psycholog

Formy pracy prowadzone w szkole :

Tak

nie

Liczba dzieci
/ młodzieży

Świetlica profilaktyczna

Zajęcia dodatkowe

Programy profilaktyczne

Dożywianie

Inne – jakie

B /   Wniosek o dofinansowanie świetlicy profilaktycznej

Opis projektu  (cele , korzyści ):

liczba dzieci

Imię i nazwisko osób prowadzących zajęcia i kwalifikacje

Czas pracy świetlicy

Formy pracy

Metody pracy

harmonogram realizacji zadania :

Kosztorys zadania :

              Wynagrodzenia

              Doposażenie

              Dożywianie

              Materiały dydaktyczne

              Inne, jakie

Ogólne środki potrzebne na realizację

              w tym: środki własne

wnioskowana kwota

              ewentualne inne źródła finansowania

Ewentualne inne informacje o realizatorze  zadania :

miejscowość , data

podpis dyrektora szkoły / placówki

C / Wniosek o dofinansowanie programów profilaktycznych

Opis projektu :  (wypełniają szkoły / placówki , w których realizowane są autorskie programy pedagogów szk...