miejsce na fotografię
3,5 X 4,5 cm
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Imię (imiona): ........................... ; ............................. Nazwisko: ....................................................
a) nazwisko rodowe: ...........................................................................................................................
b) imiona rodziców: ............................................................... ............................................................
(matka)
(ojciec)
2. Data urodzenia: ......-…...-………. …........................................... ……………………………..
(dzień-miesiąc-rok)
(miejsce urodzenia)
(województwo)
3. Obywatelstwo: ………………...…...
4. Nr ewid. (PESEL) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
5. Kraj …………………………………………………………...
6. Adres zameldowania: .............................................................
....................................................
(ulica)
(nr domu, mieszkania)
..............................................
...................................................
(kod pocztowy)
(miejscowość, gmina)
Pozostałe dane kontaktowe:
(telefon stacjonarny)
(telefon komórkowy)
.....................................................................................................
(e-mail)
7. Kierunek/specjalność studiów………………………………………………………………......................*
8. System studiów……………………………………..*
9. Numer albumu……………*
10. Rok studiów …………….*
* wypełniają osoby będące studentami PWSZ we Włocławku
11. Dane zakładu pracy lub osoby ubiegającej się o imienną fakturę**
Dokładna nazwa przedsiębiorstwa: ............................................................................................
.....................................................................................................................................................
Adres: ..........................................................................................................................................
Numer identyfikacji podatkowej (NIP):
Upoważniam Państwową Wyższą Szkołę Zawodową we Włocławku do wystawienia faktury VAT bez podpisu odbiorcy.
Dnia, .........................................................
Podpis*** ..............................................................
** wypełniają osoby delegowane na studia przez pracodawców lub ubiegające się o imienną fakturę
*** w przypadku: imiennej faktury – podpis uczestnika; jeśli finansuje zakład pracy – pieczęć i podpis osoby upoważnionej
12. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 4 i 5 są zgodne z dowodem osobistym:
seria i numer: ........................................... wydanym przez: .......................................................
............................................................... w .................................................................................
albo innym dowodem tożsamości ...............................................................................................
............................................................................
(miejscowość i data)
(podpis składającego kwestionariusz)
roxanchan