Kędzierzyn-Koźle, dnia...................................
..........................................................
imię i nazwisko
adres zamieszkania Starosta Powiatu
Kędzierzyńsko - Kozielskiego
data i miejsce urodzenia
Wniosek o wymianę karty wędkarskiej
Wnoszę o wymianę karty wędkarskiej nr ............................................. z powodu wdrożenia reformy ustrojowej państwa.
....................................................................................
podpis
Kartę wędkarską nr 16/KKO/6123/...........odebrałem dnia......................................................................................
wojtek42_62