Wyklad_Bezsennosc_w_praktyce_lekarza_POZ.pdf

Plan wykładu

Bezsenność w praktyce lekarza

podstawowej opieki zdrowotnej

• Podział i różnicowanie bezsenności

• Leczenie farmakologiczne bezsenności

• Leczenie niefarmakologiczne bezsenności

Dr n. med. Adam Wichniak, III Klinika

Psychiatryczna i Ośrodek Medycyny Snu

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

www.sen-instytut.pl

• Rola Ośrodków Medycyny Snu w diagnostyce

zaburzeń snu

Bezsenność - epidemiologia

Bezsenność –podział ze względu na czas trwania

Bezsenność jest powszechnie spotykanym zaburzeniem

funkcjonowania człowieka i dotyka około 1/3 populacji

społeczeństw Europy i Ameryki.

W Polsce odsetek ludzi skarżących się na bezsenność wynosi

24 (CBOS, 1992) – 36 procent (OBOP, 2005).

Dolegliwość ta zgłaszana jest przede wszystkim przez:

kobiety,

osoby starsze

ludzi z różnymi problemami zdrowotnymi,

zwłaszcza cierpiących na depresję.

1. Bezsenność przygodna – do kilku dni

2. Bezsenność krótkotrwała – do 3 tygodni

∼ 50%

pacjentów

3. Bezsenność przewlekła – powyżej 1 miesiąca

(90% pacjentów zgłaszających się do lekarza

specjalisty)

∼ 50%

pacjentów

Bezsenność nie jest diagnozą tylko objawem.

Bezsenność przygodna i krótkotrwała- przyczyny

Bezsenność przewlekła definicja

Bezsenność przygodna i krótkotrwała jest najczęściej

powodowana stresującym wydarzeniem życiowym, istotną

zmianą życiową lub krótką i przemijającą chorobą

somatyczną

Najczęstsze przyczyny bezsenności przygodnej i krótkotrwałej:

1. Problemy w szkole (stres egzaminacyjny)

2. Problemy w miejscu pracy, problemy finansowe

3. Problemy rodzinne (kłótnia rodzinna, choroba bliskiej osoby, sprawa

rozwodowa)

4. Zmiana trybu życia, podróż ze zmianą stref czasu

5. Krótkie i przemijające choroby somatyczne: stany zapalne, infekcje, zespoły

bólowe itd., zaostrzenia chorób przewlekłych

1. Trudności w zasypianiu, utrzymaniu snu lub zbyt

wczesne budzenie występujące przez okres co najmniej

jednego miesiąca trzy razy w tygodniu lub więcej.

2. Zaburzenia snu muszą prowadzić do znacznie gorszego

samopoczucia lub zaburzać funkcjonowanie w

codziennym życiu.

Definicja złej jakości snu w badaniach naukowych i klinicznych:

1.Trudności w zasypianiu – latencja snu > 45 minut

2.Problemy z utrzymaniem snu – czas czuwania nocnego

>1 godziny lub całkowity czas snu <6-6,5 godzin

Bezsenność przewlekła- przyczyny

Bezsenność przewlekła jest najczęściej objawem

innych zaburzeń:

Przyczyny bezsenności wg częstości:

1. 50-60% Zaburzenia psychiczne (głównie zaburzenia

afektywne i lękowe)

2. 10-20% Uzależnienia (głównie od leków i alkoholu)

3. 10-30% Schorzenia somatyczne

4. <20%

Leczenie farmakologiczne bezsenności

Pierwotne zaburzenia snu

• Bezsenność pierwotna (psychofizjologiczna,

subiektywna/paradoksalna, idiopatyczna)

• Zespół niespokojnych nóg/ Zaburzenia

oddychania podczas snu

• Zaburzenia rytmiki okołodobowej

1. Jest bardzo atrakcyjne z punktu widzenia pacjenta

- szybko prowadzi do poprawy

- nie wymaga zmiany trybu życia

- jest powszechnie akceptowane

2. Jest ogólnodostępne

3. Leki uspokajające i nasenne są dobrze tolerowane

4. Negatywne skutki leczenia są widoczne dopiero po

kilku miesiącach

5. Jest leczeniem objawowym

Hypnogram - Profil snu

Grupy leków stosowanych w leczeniu bezsenności

1. Leki uspokajające: benzodiazepiny

– powstawanie tolerancji i duże ryzyko powstania uzależnienia

– dozwolony czas leczenia maksymalnie 4 tygodnie

2. Leki nasenne: agoniści receptora GABA: zopiklon, zolpidem i zaleplon

– możliwe powstawanie tolerancji i uzależnienia

– dozwolony czas leczenia maksymalnie 4 tygodnie

3. Inne: leki przeciwdepresyjne , neuroleptyki , leki

przeciwhistaminowe

– brak wystarczających danych potwierdzających skuteczność i

bezpieczeństwo w leczeniu pierwotnej bezsenności

– brak rejestracji dla wskazania leczenia bezsenności pierwotnej

– brak danych na temat wpływu na sen w leczeniu przewlekłym

4. Leki dostępne bez recepty (melatonina, melisa, waleriana, szyszki

chmielu)

Benzodiazepiny

1. Najczęściej stosowana w Polsce grupa leków w leczeniu

bezsenności

2. Działanie nasenne jest tylko jednym z wielu działań

klinicznych benzodiazepin obejmujących:

• Działanie przeciwlękowe (anksjolityczne)

• Działanie przeciwdrgawkowe

• Działanie zmniejszające napięcie mięśniowe

(miorelaksujące)

• Działanie amnestyczne

• Działanie hamujące ośrodek oddechowy

• Wpływ na koordynację i ośrodek i równowagi

Wpływ benzodiazepin na sen

Bezpieczeństwo leczenia benzodiazepinami

1. Poprawa ciągłości snu

• skrócenie latencji snu

• zmniejszenie ilości wybudzeń

• zwiększenie całkowitego czasu snu

• zmniejszenie czasu czuwania nocnego

1. Benzodiazepiny są przeważnie dobrze tolerowane i

rzadko wchodzą w interakcję z innymi lekami

2. Ze względu na powstawanie tolerancji i ryzyko

uzależnienia ciągłe stosowanie benzodiazepin nie

powinno przekraczać 4 tygodni

2. Wpływ na architekturę snu:

• Zwiększenie ilości snu stadium 2

• Zmniejszenie ilości snu głębokiego

• Zmniejszenie ilości snu REM

3. Odstawienie benzodiazepin może powodować:

• Bezsenność z odbicia

• Napady lęku

• Niepokój psychoruchowy

• Napady drgawkowe

• Zaburzenia świadomości

Wybór benzodiazepiny w leczeniu bezsenności

Nazwa leku

Leczenie bezsenności – kumulowanie leku

Szczyt

stężenia

we krwi

(godziny)

t 1/2

substancji

czynnej

(godziny)

t 1/2

metabolity

(godziny)

Dawka

w mg

Dawka

równoważna

do 10 mg

diazepamu

Nazwy handlowe

Powtarzanie tego samego leku w okresach krótszych niż

czterokrotna wartość okresu półtrwania prowadzi do jego

kumulacji.

Alprazolam

1-2

10-15

0,25-1 1-1,5

Afobam, Alprazomerck,

Alprox, Neurol, Xanax,

Zomiren

Bromazepam

0,5-4

10-20

3-6

5-6

Lexotan, Sedam

Chlordiazepoksyd 1-4

5-30

36-200 10-25 25

Elenium

Diazepam

1-2

20-43

36-200

2-5

Relanium

Oznacza to, że jeżeli podajemy codziennie lek o okresie

półtrwania dłuższym niż 6 godzin, to dochodzi do

kumulowania się poziomu leku w surowicy.

Estazolam*

0,5-0,6

8-24

1-2

Estazolam

Flunitrazepam* 1

9-25

36-200

0,5-1

Rohypnol

Klonazepam

1-4

18-40

0,5-2

Clonazepamum, Rivotril

Klorazepat

zmienny 1-2

36-200

5-10

Cloranxen, Tranxene

Lorazepam

2,4

8-24

1-2

Lorafen

Lormetazepam* 1-3

8-14

0,5-1

1-2

Noctofer

Midazolam*

20-50 min 1-4

do 20

7,5

Dormicum

Nitrazepam*

0,5-7

15 – 30

Nitrazepam

Oksazepam

1-4

4-15

10-20 30

Oxazepam

Temazepam*

2,5

5-14

Signopam

Leczenie bezsenności benzodiazepinami

Odstawienie benzodiazepin

1. Leczenie przerywane - przyjmowanie leku np. co 3 dzień,

tylko w określone dni tygodnia, tylko w okresach

pogorszenia snu

2. Przyjmowanie leku w najmniejszej dawce

Objawy odstawienia benzodiazepin

Objawy utożsamiane przez pacjenta z

bezsennością

bezsenność

niepokój psychoruchowy

nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne

poczucie zagrożenia, lęk

zwiększona potliwość

przyspieszenie rytmu serca

dolegliwości bólowe, np. mięśni

zaburzenia ostrości widzenia

uczucie gorąca

bezsenność

zmęczenie, drażliwość

nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne

zwiększona potliwość

przyspieszenie rytmu serca

zmęczenie oczu

napady drgawkowe,

zaburzenia świadomości (majaczenie)

niekiedy objawy psychotyczne

Przeciwwskazania do podawania benzodiazepin

Niebenzodiazepinowi agoniści receptora GABA =

leki nasenne II generacji

1.Zespół bezdechu sennego

• Hamowanie ośrodka oddechowego i

działanie miorelaksujące

1. Leki z wyboru w leczeniu bezsenności przygodnej i

krótkotrwałej (czas trwania < 1 miesiąca)

2. Są to leki opracowane wyłącznie do leczenia zaburzeń

snu

3. Nie posiadają aktywnych metabolitów, korzystne

parametry farmakokinetyczne

4. Powstaje tolerancja, możliwe powstanie uzależnienia

5. Maksymalny czas ciągłego leczenia 4 tygodnie

2.Chorzy w wieku podeszłym

• Działanie miorelaksujące

• Działanie amnestyczne

• Zaburzenia równowagi

3.Pacjenci uzależnieni od alkoholu, lub z

uzależnieniem w wywiadzie

Farmakokinetyka leków nasennych II generacji

Wpływ leków nasennych II generacji na sen

Nazwa

Maksymalne

stężenie we

krwi

(godziny)

Czas

półtrwania

Budowa

Dawka

Nazwy

handlowe

preparatów

1. Poprawa ciągłości snu

• skrócenie latencji snu

• zmniejszenie ilości wybudzeń

• zwiększenia całkowitego czasu snu

• zmniejszenie czasu czuwania nocnego

zopiklon

1-2

5-8 godzin

Pochodna

cyklopironolu

7,5

Imovane,

Dobroson,

Zopiratio

zolpidem

2-3

Pochodna

imidazopirydyny

Stilnox

Hypnogen,

Nasen

Sanval,

Xentic,

Zolpic.

Zolsana,

Zonadin

2. Wpływ na architekturę snu:

• zwiększenie ilości snu stadium 2

• nieznaczne zmniejszenie ilości snu

głębokiego

• nieznaczne zmniejszenie ilości snu REM

zaleplon

0,7-1,1

Pochodna

pyrazolopirymidyny

5- 10

Selofen

Leczenie bezsenności lekami nasennymi II generacji

Przeciwwskazania do podawania leków nasennych II

generacji

1. Maksymalny czas ciągłego podawania to 4 tygodnie,

następnie lek należy podawać w sposób przerywany:

− maksymalnie przez 3 kolejne noce

− mniej niż 15 razy w ciągu miesiąca (np. przerwa weekendowa

+ jedna noc w środku tygodnia)

2. Przyjmowanie leku w najmniejszej dawce

1. Pacjenci uzależnieni od alkoholu, lub z

uzależnieniem w wywiadzie !!!

2. Zespół bezdechu sennego - ostrożnie

• Brak hamowanie ośrodka oddechowego i

działania miorelaksujące

• Zwiększony próg wybudzenia

3. Chorzy w wieku podeszłym – ostrożnie

• zwolniona eliminacja leku, zaczynamy od

1/2 dawki

Całkowity czas snu w trakcie leczenia zaleplonem

Latencja snu w trakcie leczenia zaleplonem

Leki przeciwdepresyjne w leczeniu bezsenności

1. Działanie na mechanizmy patofizjologiczne wspólne dla bezsenności

i zaburzeń afektywnych

• Zwiększanie przekaźnictwa serotoninergicznego przez

receptor 5-HT1, blokowanie receptora 5-HT2

• Hamowanie aktywności osi podwzgórzowo-przysadkowo-

nadnerczowej

2. Brak ryzyka uzależnienia

3. Znacznie mniejszy i powolny rozwój tolerancji

4. Działania niepożądane zależne od stosowanego preparatu,

przeciwwskazane w niektórych jednostkach chorobowych

5. Możliwość poważnych interakcji lekowych

Leki przeciwdepresyjne w leczeniu bezsenności

Leki przeciwdepresyjne promujące sen (sedatywne):

• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)

• Amitryptylina (Amitriptylinum)

• Doksepina (Doxepin, Sinequan)

• Opipramol (Pramolan)

• Czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne

• Mianseryna (Lerivon, Miansemerck, Mianserin, Norserin)

• Mirtazapina (Remeron, Esprital, Mirzaten, Mirtastad)

• SARI Antagoniści receptora 5-HT2, inhibitory zwrotnego

wychwytu serotoniny

• Trazodon (Trittico CR)

1. Odmienne działanie niż leki nasenne

• konieczność podawania leku na 2-3 godziny przed

planowanym czasem snu

2. Najbardziej skuteczne są z reguły niskie dawki

Zbyt duże dawki używane do zwalczania bezsenności i zbyt późna pora

podania leku to najczęstsze przyczyny niepowodzenia terapii

Dawka początkowa stosowana w bezsenności jest z reguły równa połowie lub

mniej najniższej dawki skutecznej w depresji

Trazodon 50 mg 1-2 godziny przed snem

Mianseryna 10-15 mg 2-3 godziny przed snem

Mirtazapina 15 mg 2-3 godziny przed snem

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: