Leczenie narkomanii a priorytety, czyli na co idą pieniądze NFZ
Dorota Bąk, Jacek Charmast
„Polski model lecznictwa jest głęboko niezrównoważony. Skutki tego są poważne i w znacznym stopniu nieodwracalne. Wychowaliśmy społeczeństwo w bardzo szkodliwym przekonaniu, że tylko terapia izolacyjna jest właściwą formą terapii. Niedofinasowane, obłożone poradnie nie potrafią szybko reagować na początku narkotykowej drogi klienta, stąd ciągle powtarzany jest schemat dojrzewania pacjenta do terapii, zrzucania go na dno, by dojrzał do decyzji o zerwaniu z narkotykami. Nasi terapeuci - wbrew nauce - respektują tylko cele abstynencyjne, mimo że abstynencja to cel absolutny, więc pogoń za nim przynosi niemal same porażki, a sukcesy tylko wyjątkowo. Zarówno programy substytucyjne, ośrodki, jak i poradnie mogą stać się naprawdę świetnymi narzędziami redukcji popytu na narkotyki, gdy zaczną wreszcie funkcjonować w bardziej racjonalny sposób, a dostęp do nich będzie zrównoważony. Przy lepszej organizacji, tymi samymi środkami finansowymi i zasobami, możemy osiągnąć dwa razy więcej…” – twierdzi Jacek Charmast, koordynator Biura Rzecznika Praw Osób Uzależnionych.
Fot. nadesłana przez Biuro Rzecznika Praw Osób Uzależnionych
Dorota Bąk: Ile osób w Polsce jest uzależnionych od opioidów?
Jacek Charmast: Ta grupa uzależnionych nie jest już tak liczna, jak dziesięć lat temu, gdy zbieraliśmy żniwa boomu narkotykowego lat dziewięćdziesiątych. IPiN jeszcze 6 lat temu szacował tę grupę na 25-30 tys. osób. Nowsze dane z 2009 roku, dotyczące terytorialnego rozkładu populacji „opiodowej”, mówią już o 15 tys. osób. Trudno jednoznacznie stwierdzić, czy poprzednio dane przeszacowano, czy obecne są niedoszacowane. Może po trosze i jedno i drugie. Ale są poważniejsze przyczyny - zgony notowane w tej populacji. Oficjalne dane dotyczące umieralności z powodu narkotyków od lat mieszczą się w przedziale 200-300 przypadków, więc to stosunkowo niezbyt dramatyczna liczba. Dotyczy ona jednak zgonów, którym bezpośrednio da się przypisać narkotykową przyczynę, np. przedawkowanie. W tym pomiarze nie bierze się natomiast pod uwagę innych czynników, choćby chorób towarzyszących narkomanii. Wówczas okazałoby się, że mamy do czynienia w wielokrotnie większą liczbą. Mieliśmy w swoim czasie informacje o zgonach od lekarzy, którzy organizowali programy substytucyjne w Lublinie, Jeleniej Górze, Gdańsku i innych miastach. Sporządzali oni listy oczekujących do leczenia. Po paru latach walki z niechętnym substytucji systemem często okazywało się, że połowa oczekujących po prostu nie doczekała. Lublin i Gdańsk mają programy, w Jeleniej Górze nie prowadzą ich do dziś, bo zarząd Stowarzyszenia Monar nie zgodził się udostępnić kawałka przestrzeni swojej placówki - filii programu w Zgorzelcu. Zaznaczam, że personel poradni był entuzjastycznie do tego projektu nastawiony, ale dostał „zgłuchę” z góry. Wracając do pytania, sądzę, że liczba zgonów jest zbliżona do liczby takich terapii, w wyniku których uzależniony - podkreślam uzależniony – pacjent na dłuższy okres czasu porzuca narkotyki. Jakiego rzędu jest to liczba? Oceniam, że ok. tysiąca osób rocznie. W 30 ośrodkach największej polskiej organizacji terapię kończy ok. 300- 400 osób rocznie, z czego połowa w ciągu roku zapewne wraca do narkotyków.
D.B.: W jaki sposób leczymy w Polsce narkomanię?
J. Ch.: W naszym kraju leczymy głównie w ośrodkach stacjonarnych, przez które przewija się ok. 15 tys. osób rocznie. Co prawda przez placówki ambulatoryjne przechodzi osób dwa razy więcej, ale na ogół - z różnych powodów - jest to kontakt bardzo płytki. Poradnie mają zbyt wąskie zaplecze i finansowanie, by zająć się wszystkimi właściwymi dla lecznictwa ambulatoryjnego wskazaniami. Ale jest jeszcze jeden powód - wychowaliśmy społeczeństwo w bardzo szkodliwym przekonaniu, że tylko terapia izolacyjna jest właściwą formą terapii. Poza tym bardzo liczna kadra punktów konsultacyjnych działa nadal według schematu sprzed trzydziestu lat i prowadzi werbunek dla ośrodków. Ta kwestia jest do zbadania, ale sądzę że liczba osób w kontrakcie terapeutycznym z poradnią jest porównywalna do liczby pacjentów w lecznictwie stacjonarnym. No i wreszcie - jest też leczenie substytucyjne, które nie stawia sobie abstynencji za cel podstawowy, ale zmianę jakości życia i poprawę stanu zdrowia klienta. Generalizując, nasi terapeuci wbrew nauce respektują tylko cele abstynencyjne, mimo że abstynencja to cel absolutny, więc pogoń za nim przynosi niemal same porażki, a sukcesy tylko wyjątkowo. Nasze placówki zorientowane na abstynencję mają wyniki niewiele lepsze od zjawiska tzw. samowyleczeń. Gdy porównywaliśmy w 2006 dane z 30 placówek stacjonarnych, w 1/3 ośrodków na jednego terapeutę przypadało 0,8 pacjenta kończącego program. Ale znamy przecież setki pacjentów, którzy kończyli program wielokrotnie.
D.B.: Jak wygląda kwalifikacja do terapii substytucyjnej? Jakie wymogi trzeba spełniać i czy trudno dostać się do tego leczenia?
J. Ch.: Terapię substytucyjną może w Polsce otrzymać każda osoba dorosła uzależniona od opioidów. Niepełnoletność jednak nie dyskwalifikuje, gdy istnieją ważne przesłanki dotyczące stanu zdrowia pacjenta. Mitem jest to, że do programu są kwalifikowane osoby nieuzależnione, czy osoby nie używające opioidów. Nie zetknąłem się nigdy z takim przypadkiem. Natomiast z programu można zostać wyrzuconym m.in. za naruszenie regulaminu, handel narkotykami, niestosowanie się do zaleceń, czy nawet spóźnienie się po odbiór leku. Przede wszystkim jednak wyrzuca się za łamanie abstynencji poprzez przyjmowanie substancji niedozwolonych, nieprzepisanych przez lekarza programu. Większość osób wypisanych karnie skreślono z listy właśnie z tego powodu. Tymczasem 80 proc. pacjentów substytucyjnych jest politoksykomanami i wymaga naprawdę wysokospecjalistycznej, dodatkowej pracy, a nie wyrzucania na ulicę. Podobnie jest w ośrodkach, gdzie diagnoza F19 (kwalifikująca osoby zażywające substancje psychoaktywne do kategorii diagnostycznej „mieszane i nieokreślone” – przy. red.) dotyczy 70 proc. pacjentów.
D.B.: Jak ocenia Pan stan lecznictwa odwykowego w Polsce w kontekście narkomanii?
J. Ch.: Polski model lecznictwa jest głęboko niezrównoważony. Skutki tego są poważne i w znacznym stopniu nieodwracalne. Mam na myśli deficyt miejsc specjalistycznego leczenia dla pacjentów opioidowych i związaną z tym śmiertelność. Niedofinasowane, obłożone poradnie nie potrafią szybko reagować na początku narkotykowej drogi klienta, stąd ciągle powtarzany jest schemat dojrzewania pacjenta do terapii, zrzucania go na dno, by dojrzał do decyzji o zerwaniu z narkotykami. Pacjent ma przyjąć bezwzględną abstynencję nie tylko jako cel, ale warunek leczenia, i nie ma tu żadnego wyboru. Oczywiście, za jedynie słuszne leczenie uważa się ośrodek i ponad rok pobytu w izolacji. Uważam, że przesunięcie połowy nakładów z lecznictwa zamkniętego na otwarte, a także na hostele postrehablitacyjne i w ogóle na wielofunkcyjną bazę hostelową, przyniosłoby natychmiastowe wymierne efekty w zakresie redukcji popytu na narkotyki. Oczywiście wraz z tym należałoby przesunąć zasoby ludzkie - specjalistów.
D.B.: Z czego – Pana zdaniem – może wynikać, że leczenie stacjonarne jest główną formą pomocy uzależnionym od opioidów?
J. Ch.: Moim zdaniem wynika to z tradycji, historii, braku dyskusji o problemach lecznictwa, ogólnego braku refleksji i upatrywania wszystkich niedostatków w braku pieniędzy. A pieniędzy jest pod dostatkiem, ale każda nadwyżka jest wchłaniana przez lecznictwo stacjonarne, co nie ma żadnego istotnego znaczenia dla redukcji popytu na narkotyki. Ośrodkom zrobiono w latach 80. ogromny PR i on działa do dzisiaj, wzmacniany przez struktury organizacyjne zarządzające ośrodkami. Placówki stacjonarne mają się dobrze, bo stoją za nimi „święte” organizacje, które kontrolują rynek świadczeń. 80-90 proc. przychodów Monaru pochodzi z kontraktów na ośrodki, a Monar jest dysponentem 40 proc. polskich ośrodków – trzydziestu paru takich placówek, czyli więcej niż ma większość europejskich krajów. Warto zwrócić uwagę na fakt, że w 2010 roku zaledwie 13 proc. osób uczestniczących w terapiach w Monarze ukończyło leczenie….
D.B.: Wygląda zatem, że terapia stacjonarna nie przynosi oczekiwanych efektów. Dlaczego więc większość dedykowanych środków NFZ na leczenie narkomanii jest przeznaczana na ten rodzaj terapii? Czy można tu mówić o źle ulokowanych środkach?
J. Ch.: A kto ma walczyć o zmianę, skoro wszyscy się boją? Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii wystrzega się konfrontacji z niereformowalnymi organizacjami, bo mogłoby ją przegrać. Kto w Polsce słyszał o „jakimś” KBPN-ie, a nazwę „Monar” znają wszyscy. Nawet porównanie budżetów każe obstawiać tego drugiego. Wszyscy powtarzają: „tylko droga ewolucyjna, tylko edukacja”. Minęło już 10 lat odkąd wprowadzono system certyfikacji, i co się zmieniło? Zupełnie nic, siła zawsze przed rozumem. Nasi terapeuci mają kompleks lecznictwa stacjonarnego, ponadto jest w nim coś brutalnego, garnizonowego. Zaobserwowałem ten dziwny respekt na pewnym spotkaniu kilka lat temu, gdzie szefowie ośrodków pozajmowali wszystkie miejsca siedzące, a szefowie ambulatoriów podpierali ściany. Każde poddanie w wątpliwość tego stanu dominacji, wywołuje krzyk. NFZ boi się awantury ze strony dużych struktur organizacyjnych, podobnie Ministerstwo Zdrowia. Gdy w 2010 roku Helsińska Fundacja Praw Człowieka prezentowała raport dotyczący stanu przestrzegania praw człowieka w ośrodkach, obecne na spotkaniu przedstawicielki NFZ wprost przyznały, że unikanie awantur kształtuje rynek świadczeń. Dwie największe organizacje pozarządowe nie boją się awantur - nie wpuściły za próg przedstawicieli Fundacji, którzy pojawili się celem przeprowadzania wspomnianego badania. Tak więc nawet przychylny polskiej rehabilitacji stacjonarnej raport nie uwzględnia Monaru ani Karanu. Nikt nie chce poznać wyników pracy ośrodków, np. ile kosztuje „turystyka ośrodkowa”. Zamykamy oczy na fakt, że może nawet 90 proc. przypadków leczonych stacjonarnie powinno być leczonych gdzie indziej. Nie łudźmy się, wszyscy w środowisku terapeutycznym znają prawdę. Ta prawda jest wstydliwa, bo jeśli nie dowodzi całkowitej bezrefleksyjności, to na pewno bardzo marnego stanu etyki.
D.B.: Według Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii 2011-2016 jednym z priorytetów jest leczenie substytucyjne, które powinno być oferowane minimum 25 proc. uzależnionych od opioidów. Czy w Polsce taki procent uzależnionych otrzymuje substytut?
J. Ch.: Według danych uzyskanych przez nas w KBPN-ie, z leczenia substytucyjnego w chwili obecnej korzysta ok. 1700 osób, z czego blisko połowa leczy się w Warszawie. Wynika z tego, że substytut otrzymuje jedynie 11 proc. z liczby 15 tys. osób używających opioidów… Winnych takiego stanu rzeczy jest wielu. Po pierwsze bardzo restrykcyjne prawo. Nic nie stoi na przeszkodzie, może jedynie strach przed awanturami, aby każda poradnia „narkotykowa” została przez przepisy prawa zobowiązana do prowadzenia tego świadczenia. Wyobraźmy sobie w każdej ze 100 poradni uzależnień mały program dla 20-30 osób, gdzie pacjent jest wreszcie należycie zaopiekowany. Nie byłoby kolejek, ani patologii, które możemy dostrzec np. wokoło największych stołecznych programów. Byłoby taniej, bo programu nie tworzyłoby się od podstaw, ale na już gotowej bazie, w której działa lekarz. Pojawiłoby się dodatkowych 100 lekarzy, a obecnie cała polska substytucja ma ich do 30. Dla ułatwienia można oprzeć to świadczenie na innych niż metadon lekach oraz na receptach, tak by terapeuci czuli się bezpieczniej.
Kolejny powód porażek substytucji to bezwzględne lobby ośrodkowe. W Gdańsku w 2005 roku opinia jednej placówki stacjonarnej ze Stowarzyszenia Mrowisko „położyła” projekt powołania programu substytucyjnego na siedem lat. Po trzecie, strachliwy przed silnymi świadczeniodawcami NFZ udaje, że nie rozumie co jest w KPPN napisane. Po czwarte, brak świadczeniodawców, z których połowa jest kontrolowana przez lobby ośrodkowe. Gdy w 2005 zmieniano ustawę, by umożliwić organizacjom pozarządowym prowadzenie terapii podtrzymującej, największa z nich wprowadziła do swego statutu zapis odwrotny. Zatwierdziła go głosami przedstawicieli ośrodków, bo niemal wszystkie poradnie tej organizacji chciały prowadzić leczenie substytucyjne. Jaka jest skala tego obciachu? Obecnie w Europie leczeniem substytucyjnym jest objętych 730 tys. osób, czyli połowa uzależnionych od opioidów, w Polsce – jak już wspomniałem – 1700 osób… Wyniki realizacji KPPN są weryfikowane co roku, ale dla zmiany sytuacji potrzeba dość radykalnych kroków, a nie półśrodków i liczenia na opamiętanie się monopolistów. Bo np. Monar jest odwrócony plecami od KPPN 2006 -2010 i KPPN 2011-2016. Patrząc po kolei jak realizuje priorytety, okazuje się, że co do lecznictwa ambulatoryjnego Monar nie dopuszcza jego przedstawicieli do zarządzania organizacją, a co do redukcji szkód - została ona po prostu zrównana z ziemią. Trzy wiodące projekty zostały unicestwione lub same uciekły. O leczeniu substytucyjnym nie ma co w ogóle mówić. Co do postrehabilitacji, to podejmowane są jakieś śmieszne działania w wiejskich ośrodkach, gdzie jak ktoś powiedział „mop na korytarzu oddziela rehabilitację od postrehabilitacji”. Najgorsze jest to, że w Monarze nie ma nawet z kim o Krajowym Programie porozmawiać. Organizacja jest tak ufna w swoją siłę i autorytet w społeczeństwie, że nie musi rozmawiać o żadnych zmianach i modernizacji. Tam nie prowadzi się nawet żadnych dyskusji na te tematy.
D.B.: Czy dostrzega Pan inne trudności w realizacji ww. „Programu”?
J. Ch.: Chodzi o formułę programu substytucyjnego, o prawo, które jest podstawową barierą. Cała formuła – moim zdaniem – nadaje się do zmiany. Musi powstać dwa, trzy razy więcej programów, a ciągłe dłubanie przy obecnych przepisach prawa nic jak widać nie zmienia. Należy zmienić art. 28 Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii (dotyczący leczenia substytucyjnego – przyp. red.), by umożliwić prowadzenie programów w mniej restrykcyjnym modelu, przy zastosowaniu innych niż metadon - bardziej bezpiecznych - leków, np. preparatów złożonych. Realizacja KPPN nie udaje się, bo ani Program ani jego wykładnia nie są znane świadczeniodawcom, gminom, ani niekiedy NFZ. Każdy ma swoją wykładnię z której wynika, że mamy najlepszy system pomocy na świecie.
D.B.: Ile - w przeliczeniu na osobę - kosztuje terapia substytucyjna w porównaniu z leczeniem stacjonarnym?
J. Ch.: Te porównania według mnie nie mają wielkiego sensu, bo i substytucja i ośrodki inaczej mierzą sukces. Roczny pobyt pacjenta w ośrodku kosztuje 30-40 tys. złotych. Ale cały ośrodek kosztuje ok. miliona, za który otrzymujemy często efekt w postaci kilku zakończonych terapii. Roczny koszt leczenia ambulatoryjnego jednej osoby to 1000-2000 zł, natomiast w programie substytucyjnym - 7000-10000 zł. Ale ani poradnia ani program substytucyjny nie działają w optymalnych warunkach, bo pieniądze wędrują w jednym kierunku. Pytanie, gdzie jest granica?
D.B.: Czy metadon jest drogi i trudno dostępny?
J. Ch.: Metadon w Polsce jest drogi, podobnie jak inne leki substytucyjne, ale jest to efekt marnego rynku. Największe są jednak koszty działań okołometadonowych, w tym terapii, które z powodu wielu wad modelu substytucyjnego są nieefektywne. Ile lat można chodzić do jednego terapeuty czy lekarza, którego nie da się zmienić, a na którego nie można już patrzeć? Prawa pacjenta w takiej formule to fikcja, bo jak tu się poskarżyć…
D.B.: Czy substytut można dostać na „czarnym rynku”?
J. Ch.: Bardzo wiele osób kupuje metadon na czarnym rynku, bo nie ma innego wyjścia. Kupują go osoby wyrzucone z programu albo nie mogące znieść jego odhumanizowanej formuły. Metadonem jednak nikt nie inicjuje zażywania narkotyków, bo - wbrew obiegowej opinii - nie jest on atrakcyjną substancją. Może to bulwersujące co powiem, ale czarny rynek ma też swoje plusy, np. jako ratująca życie wielu osób przeciwwaga dla barbarzyńskiej reglamentacji. Kto metadon sprzedaje? Wyłącznie pacjenci. Wygospodarowują z otrzymywanych do domu dawek ok. 1/10. To nie dużo, ale pozwala kupić np. karton papierosów, co ma znaczenie przy 500 złotowej kwocie „socjalu”.
D.B.: Jak wygląda w praktyce otrzymywanie metadonu? Uzależnieni zgłaszają się do punktu, stoją w kolejce i codziennie otrzymują jedną porcję?
J. Ch.: Model jest odhumanizowany. Wymaga codziennego, często nieuzasadnionego celami terapii stawiennictwa, bo za każdy kontakt program otrzymuje pieniądze. Stawia się czasami przed pacjentem fałszywy dylemat: „albo praca albo leczenie”. Uzależnienie środowiskowe klienta kwitnie, jak w najlepszych „bajzlowych” czasach, z tym że „bajzle” są pod programami. Leczenie substytucyjne jako wysoce reglamentowane, było przeznaczone od początku dla pacjenta „beznadziejnego”, po wielu terapiach, a zarazem stawiało wysokie, nierealistyczne wymogi. Takie mało spójne podejście musiało powodować wiele dysfunkcji. Z powodu braku możliwości adekwatnej odpowiedzi na potrzeby klientów, programy koncentrują się więc na kontroli, często naruszającej prawa pacjenta. Interweniowaliśmy np. w sprawie instalowania kamer w toaletach, słyszeliśmy także o instalowaniu luster weneckich. Po latach szefowie programów substytucyjnych upodobnili się pod wieloma względami do szefów ośrodków. To pokłosie przemocowej, resocjalizacyjnej tradycji. Pamiętajmy jednak, że widoczna jest tylko gorsza twarz substytucji, a pacjenci, którzy dobrze sobie radzą nie są zauważani.
D.B.: Co Pana zdaniem należałoby zmienić w polskim systemie leczenia narkomanii, aby dogonić europejskie standardy?
J. Ch.: Na początek wystarczy realizować KPPN. W tym celu KBPN powinno stworzyć koalicję poparcia dla Programu, złożoną ze specjalistów oraz przedstawicieli samorządów, i przeciwstawić ją monopolistom. Powinno zwrócić się bezpośrednio o poparcie do członków „narkotykowych” organizacji pozarządowych, ponad głowami ich aroganckich, autorytarnych zarządów. Wystarczy, by NFZ skrócił czas programów rehabilitacyjnych, na początek by płacił za popyty w ośrodku trwające do roku, a docelowo - do pół roku. Proces ten powinien być równoważony powoływaniem w dużych miastach hosteli postrehabilitacyjnych, ponieważ tylko w dużych miastach możliwa jest skuteczna postrehabilitacja. NFZ powinien z żelazną konsekwencją pilnować, by cały przyrost nakładów na lecznictwo narkotykowe był kierowany do priorytetów. Bo jak jest teraz? W 2012 niepriorytetowemu lecznictwu stacjonarnemu przybyło 6 mln złotych, a wszystkim priorytetom razem wziętym tylko 3 mln zł. Podsumowując: zarówno programy substytucyjne, ośrodki, jak i poradnie mogą stać się naprawdę świetnymi narzędziami redukcji popytu na narkotyki, gdy zaczną wreszcie funkcjonować w bardziej racjonalny sposób, a dostęp do nich będzie zrównoważony. Przy lepszej organizacji, tymi samymi środkami finansowymi i zasobami, możemy osiągnąć dwa razy więcej…
D.B.: Dziękuję za rozmowę.
Jacek Charmast od 15 lat pracuje z osobami uzależnionymi. Zajmuje się działaniami z zakresu redukcji szkód, w tym problematyką antydyskryminacyjną. W roku 2002 z jego inicjatywy powołano Centrum Redukcji Szkód w Warszawie, w 2006 schronisko dla osób leczonych metadonem i punkt dziennego pobytu. W latach 2003-2004 był sekretarzem Zarządu Stowarzyszenia Monar. Dzisiaj Jacek Charmast przewodniczy powstałej w 2008 roku Polskiej Sieci ds. Polityki Narkotykowej, której głównym zadaniem jest inicjowanie społecznej debaty wokoło problematyki nielegalnych substancji. Polska Sieć prowadzi Centrum Dialogu – My, Narkopolacy, które mieści się przy Chmielnej 26/19 w Warszawie. Jest to miejsce gorących dyskusji i spotkań.
Ponadto pisze do magazynu „Monar na Bajzlu”, który od czerwca 2010 nazywa się „MNB”. Jego teksty można znaleźć na stronie akcji Gazety Wyborczej, „My, Narkopolacy”.
Dorota Bąk, Magdalena Bartnik
„Uzależnienie jest jedyną chorobą, jaką znam, za której objawy chorzy są karani i wykluczani poza system pomocy. Osoby przyjmujące narkotyki, które nie są objęte terapią, nie otrzymują żadnego wsparcia, nie stosuje się strategii, które mogłyby chronić ich zdrowie i życie oraz polepszyć funkcjonowanie. Polski system pomocowy jest dysfunkcyjny, gdyż nie odpowiada na potrzeby tych, którym ma służyć. Jesteśmy ofiarami wieloletniego, monolitycznego podejścia abstynencyjnego w formule długoterminowych ośrodków stacjonarnych. Bo abstynencja jest marzeniem idealnego świata, jednak ideałem nieosiągalnym. Zgodnie z filozofią redukcji szkód, zawsze będą tacy, którzy biorą. Niespełnianie przez nich warunku, jakim jest abstynencja, nie jest żadnym powodem, by odmawiać im jakiejkolwiek pomocy i zostawiać samym sobie. To zupełnie odmienne od naszej starej szkoły terapeutycznej: decydujesz się nie brać – jesteś pod naszymi skrzydłami, bierzesz – nie obchodzi nas, co się z tobą dzieje, bo to ty wybierasz niewłaściwie. Chcesz brać dalej, to idź się zaćpać” – mówi Magdalena Bartnik, prezes Fundacji Redukcji Szkód.
Magdalena Bartnik: W polskim myśleniu i lecznictwie redukcja szkód jest pojęciem bardzo okrojonym i marginalnym. U nas właściwie nie funkcjonuje. Na całym Zachodzie stanowi integralną część systemu pomocowego. W Polsce poprzez redukcję szkód rozumie się wymianę igieł i strzykawek, i tyle. Terapia substytucyjna, która stanowi przecież jeden z filarów tego podejścia, w naszym wydaniu jest jakąś dziwną abstynencyjno-substytucyjną hybrydą rodem z resocjalizacyjnej i przemocowej tradycji ośrodków stacjonarnych. Należy podkreślić, że nawet te strategie docierają do znikomej liczby osób potrzebujących. Żadne zaskoczenie, skoro podejście to nigdy nie miało szansy się w pełni rozwinąć i objąć oddziaływaniem tych wszystkich, którzy pozostają poza zasięgiem. Natomiast gdyby spojrzeć szerzej - redukcja szkód jest pewną filozofią, pragmatycznym i realistycznym podejściem, które można skutecznie stosować w wielu obszarach - wobec uzależnionych i użytkowników (większość - 85-90 proc. - osób, które używają narkotyki nie uzależni się). Należy pożegnać się z marzeniami o świecie bez narkotyków, a więc bez osób ich używających, o świecie, w którym wszyscy uzależnieni utrzymują pełną abstynencję, a ci, którzy próbują środków robią to bezpiecznie i szybko tracą nimi zainteresowanie. Skoro nie można usunąć zjawiska, jakim jest używanie, należy pracować w jego obrębie, renegocjując ryzyko, minimalizując szkody, które z niego wynikają, np. poprzez edukację - informowanie o substancjach, ich działaniu, skutkach, bezpieczniejszych wzorach używania, ograniczaniu ryzyka związanego z przyjmowaniem środków, profilaktyce zdrowotnej. Wcześnie przekazywana rzetelna wiedza o substancjach może chronić młodzież przed szkodliwą edukacją rówieśniczą, która de facto promuje używanie. Ci, którzy będą chcieli wziąć i tak wezmą, pytanie tylko, czy wyjdą z tego cało. Edukacja dotyczy problemowych użytkowników, dla których wiedza może być początkiem podejmowania decyzji o zmianie. Dotyczy też osób uzależnionych, które mogą nauczyć się strategii minimalizowania ryzyka, nabrać większej świadomości i wypracować sposoby, które są dla nich mniej zabójcze. Kolejnym z głównych narzędzi redukcji szkód jest wymiana igieł i strzykawek, która w połączniu z edukacją, jest jednym z najskuteczniejszych sposób ograniczania zakażeń HIV i HCV wśród iniekcyjnych użytkowników. Poza samą wymianą, kluczowe jest tu również edukowanie użytkowników w obszarze sposobów bezpieczniejszych iniekcji, dbania o to, by zabezpieczyć zużyty sprzęt, szkolenie ich z zakresu profilaktyki zakażeń. Nieporównywalnie tańsze jest przecież przeciwdziałanie zakażeniom, niż późniejsze terapie lekowe. Kolejnym filarem redukcji szkód jest terapia substytucyjna – podawanie uzależnionym od opioidów substancji z tej samej grupy o dłuższym i mniej euforycznym działaniu. Jest to - w połączeniu z opieką medyczną, psychologiczną i wsparciem socjalnym - najskuteczniejsza metoda leczenia uzależnienia od opioidów, rekomendowana przez Komisję Europejską, Światową Organizację Zdrowia. Terapia podtrzymująca redukuje używanie narkotyków, zachowania ryzykowne, umożliwia pacjentom poprawę zdrowia, powrót do ról społecznych, ratuje życie.
M.B.: Podejście redukcji szkód jest traktowane w Polsce jako kontra do oferty leczniczej. Wsparcie jest tu mylnie odbierane jako wspieranie używania, a nie używającego. Wielokrotnie spotkałam się z zarzutem (także ze strony środowiska terapeutycznego), że rozdawanie igieł i strzykawek jest nakłanianiem do dalszego brania, terapia substytucyjna to caly czas ćpanie, a edukacja w zakresie bezpieczniejszych zachowań tylko je wzmacnia. Opór przed uznaniem i zaakceptowaniem faktu, że zawsze będą tacy, którzy (mimo wielkich starań i wielokrotnych prób) nadal biorą, uniemożliwia włączenie ich w obszar pomocy i stworzenie adekwatnej oferty – daleko szerszej niż tylko terapia. Jest to niejednokrotnie przyczyna, dla której w ogóle nie trafiają oni na leczenie, funkcjonują na obrzeżach. Nasz obecny system wynika z bardzo długiej – 35-letniej – tradycji abstynencyjnego podejścia, zapoczątkowanej przez Monar. Brzemię tego podejścia powoduje, że w myśleniu o leczeniu czy interwencjach abstynencja zawsze jest celem jedynym i ostatecznym, a niespełnianie tego warunku dyskwalifikuje i wyrzuca poza system pomocy. Liczby pokazują natomiast, że tylko znikomy ułamek osób uzależnionych np. od opioidów, które ukończyły terapie, jest w stanie wytrwać w abstynencji.
D.B.: Pani zdaniem abstynencja – mimo wszystko – nie powinna być celem ostatecznym?
M.B.: Cele ostateczne powinny być realne, a nie być tylko oderwanym od rzeczywistości (naszym wobec klienta) założeniem, które utrudnia propagowanie i wprowadzanie strategii tu i teraz, w momencie i okolicznościach życiowych odbiorców oferty. Nieosiągnięcie założonego celu jest klęską i nasza historia w nie obfituje. Takie absolutne założenia niczemu nie służą. Ostateczne, nieosiągalne cele uszkadzają słuch i zdolność rozumienia wypowiadanych potrzeb. Celem powinno być nawiązanie i utrzymanie kontaktu – kontakt i relacja są kluczowe, to one faktycznie mogą zapoczątkować zmiany, wzmacniać realny wpływ na ludzi i ich funkcjonowanie, dawać im poczucie, że nie są totalnie opuszczeni. Redukcja szkód jest docieraniem tam, gdzie oprócz dilerów nie dociera nikt i stwarza to wielkie możliwości interwencji – użytkownicy mają szansę nawiązać kontakt ze specjalistami, uzyskać wiedzę i narzędzia, które w przeciwnym razie są dla nich nieosiągalne. Jest wychodzeniem naprzeciw klientom, często w przestrzeni ich funkcjonowania. Podejście redukcji szkód zakłada, że każda, nawet najmniejsza, zmiana jest cenna. To strategia małych kroków, które mogą prowadzić do głębszej zmiany. Mówimy tu o bardzo zróżnicowanym środowisku, zindywidualizowanych potrzebach i wielu poziomach, na których można działać. W przypadku osób doświadczających skrajnej biedy i bezdomności celem powinno być objęcie ich pomocą i asystą, bo dopiero wtedy, gdy najbardziej podstawowe potrzeby są zaspokojone, realne staje się pytanie co dalej. Dopóki mieszkasz na ulicy, liczy się tylko to, by przetrwać. Dla tych, którzy mają domy, nierzadko rodziny i pracę, potrzeba rozbudowanej oferty oddziaływań edukacyjnych i podnoszących ich świadomość, poczucie własnej wartości i sprawczości. Jeśli dzięki temu część użytkowników podejmie terapię i dojdzie do abstynencji, to wspaniale i należy to wzmacniać. Dla większości jest to jednak cel nieosiągalny lub są w stanie utrzymywać abstynencję okresowo, po czym wracają do brania. Używanie substancji psychoaktywnych to niezwykle dynamiczne zjawisko – są osoby, które zmieniają wzorce używania na mniej ryzykowne, są takie, które kończą leczenie substytucyjne (niejednokrotnie wieloletnie) i utrzymują abstynencję, są też takie, które wracają do brania po wielu latach bycia czystym. Są również ludzie, którzy nigdy nie korzystali z żadnej pomocy. Polski system leczenia jest dysfunkcyjny – zakładamy, że pracujemy tylko z osobami, które deklarują całkowitą abstynencję, bo to jest celem leczenia. Dla użytkowników jedyną ofertą jest terapia, nie zaś cały system wspierania i strategii, które pozwalają chronić zdrowie publiczne i poprawić ich funkcjonowanie. Jeśli ktoś nie decyduje się na terapię nie dostaje żadnej innej oferty. Zakładamy, że tylko ci, którzy wybierają życie bez narkotyków zasługują na pomoc i wsparcie. Wyrzucamy poza nawias wszystkich tych, którzy czynnie używają (często tych, którzy jeszcze przed chwilą przynależeli do systemu, gdy nie brali). Ale nawet jeśli ktoś deklaruje chęć leczenia, w naszym monolitycznym systemie brakuje oferty dla większości użytkowników – pacjentów z podwójną diagnozą, z uzależnieniem od wielu środków (politoksykomania), z poważnymi uszkodzeniami neurologicznymi, uzależnionych od konopi (program Candis jest tu wyjątkiem), pacjentów w substytucji chcących podjąć terapię stacjonarną (jest tylko ośrodek w Kazuniu), młodzieży, która wie, że ma problem, ale nie jest gotowa na abstynencje, wieloletnich „turystów” ośrodkowych, którzy powinni być objęci leczeniem ambulatoryjnym i innymi formami oddziaływań. System leczenia w Polsce jest niezrównoważony i nie przynosi efektów, gdyż nie odpowiada na potrzeby tych, którym ma służyć. Wszystko uległo zmianie – rynek narkotykowy, wzory używania, jedynie lecznictwo od przeszło 30 lat tkwi w miejscu. Redukcja szkód zakłada pracę z klientem w jego aktualnej sytuacji i środowisku. Wychodzi z założenia, że używający są w stanie kierować własnym życiem, istnieje możliwość zmiany ich zachowań na mniej niebezpieczne. To także włączanie klienta w budowanie strategii tak, by otrzymywał najskuteczniejszą dla siebie pomoc. W myśleniu o narkomanii jest wiele mitów i przekonań, które wzmacniają stygmatyzację i dyskryminację. Myśli się, że osoby czynnie przyjmujące środki psychoaktywne nie mogą i nie mają prawa o sobie decydować, lub że ktoś, kto wybiera branie zamiast abstynencji nie powinien oczekiwać pomocy, gdyż wybiera niewłaściwie. To nie jest kwestia wyboru – uzależnieni biorą nie dlatego, że dają się ponieść swoim hedonistycznym instynktom i stawiają na przyjemność. Biorą, bo są ciężko chorzy. Nie mają żadnego wsparcia, cierpią na złożone zaburzenia psychiczne, doświadczają skrajnej biedy, bezdomności i wykluczenia społecznego. Ciężko być trzeźwym, jak się nic nie ma. Prawo narkotykowe w Polsce (jedno z najbardziej restrykcyjnych w Europie) kryminalizuje ich, co wzmacnia dyskryminację i powoduje, że dostęp do tych osób jest mocno utrudniony.
D.B.: Oprócz edukacji, wymiany igieł i strzykawek, prowadzicie też jedyną w Warszawie świetlicę dla osób nieobjętych systemem lecznictwa…
M.B.: Tzw. drop-in pointy funkcjonują na Zachodzie. W kilku krajach są również pokoje bezpiecznych iniekcji. My prowadzimy świetlicę, gdzie klienci mogą dostać czyste igły i strzykawki, zjeść coś, spędzić dzień. Pomagamy w załatwianiu spraw administracyjnych, socjalnych, zdrowotnych, jesteśmy też w stałym kontakcie z naszymi klientami osadzonymi w zakładach karnych. Prowadzimy również uliczną wymianę igieł i strzykawek oraz grupy wsparcia i rozwoju dla pacjentów substytucyjnych. Świetlica to w wielu przypadkach jedyne miejsce, gdzie klienci mogą odetchnąć, czuć się bezpiecznie, porozmawiać. Kluczowy jest kontakt – poza stałą grupą odbiorców naszego programu nawiązujemy go z tymi, którzy dotychczas funkcjonowali poza systemem społecznym. Pojawiają się u nas też osoby, które wychodząc z zakładów karnych trafiają na ulicę, ci, którzy zostają wyrzuceni z leczenia substytucyjnego, osoby w nawrotach. To także daje nam bezpośredni dostęp do wiedzy – o środkach, które są dostępne, wzorach przyjmowania substancji, scenie narkotykowej. Ta wiedza z pierwszej ręki jest bezcenna w kontekście możliwych oddziaływań redukcji szkód. Uzależnieni od narkotyków to najbardziej stygmatyzowana i wykluczona społecznie grupa. Doświadczają skrajnej dyskryminacji i przemocy systemowej. Drop-in point jest przestrzenią spotkania z nimi, nawiązania rozmowy, dowiedzenia się, czego najbardziej potrzebują, jak funkcjonują. Ma to ogromne znaczenie – ludzie dostają komunikat, że są ważni, że komuś na nich zależy, że ktoś chce ich wysłuchać. Niestety na większość potrzeb nie jesteśmy w stanie odpowiedzieć. Nie ma bazy hostelowej dla czynnych użytkowników (z wyjątkiem jednej noclegowni na 25 miejsc), dla pacjentów programów substytucyjnych (tylko 12 miejsc w jednym schronisku), dla klientów opuszczających zakłady karne, dla osób, które po kolejnej ukończonej terapii ośrodkowej wracają na ulicę i często do brania. O redukcji szkód w zakładach karnych nawet nie ma co mówić. Choć władze więziennictwa same przyznają, że narkotyki są w więzieniach, nie ma możliwości wprowadzenia programu wymiany igieł i strzykawek. Na szczęście leczenie substytucyjne, choć w okrojonej wersji, jest prowadzone w placówkach zamkniętych.
D.B.: W społeczeństwie niewiele mówi się o redukcji szkód. Od dawna trwają próby wdrożenia tej filozofii w realiach polskiego lecznictwa?
...
tomaszgajda